Ako sa odvolať proti odmietnutiu medicíny?
Odvolaciu radu môžete požiadať o odvolanie vyplnením formulára „Žiadosť o preskúmanie rozhodnutia/prepustenia sudcu pre správne právo (ALJ) Medicare“.
Existuje päť úrovní odvolaní na Medicare pre časti A a B Medicare (pôvodné Medicare). Začnite úvodnou žiadosťou o opätovné určenie plánu. Ak nie ste s výsledkom spokojní, môžete sa ďalej odvolať na federálny okresný súd. Na úspešné odvolanie by ste mali zhromaždiť podpornú dokumentáciu a požiadať o pomoc lekára alebo obhajcu. Proces odvolania sa voči plánu liekov na predpis Medicare je na začiatku odvolacieho procesu trochu odlišný.
Časť 1 zo 6: Žiadosť o opätovné určenie (úroveň odvolania 1)
- 1Prečítajte si súhrnné upozornenie týkajúce sa lieku. Každé tri mesiace by ste mali dostať súhrn služieb a dodávok, ktoré boli za časové obdobie účtované spoločnosti Medicare. Tiež uvidíte, či spoločnosť Medicare súhlasila s úplným alebo čiastočným pokrytím platby alebo nie.
- Pozrite sa na svoje Súhrnné oznámenie Medicare, keď príde, a všimnite si, či existuje niečo, čo sa Medicare rozhodol nepreplatiť. Každé súhrnné oznámenie Medicare by vás malo informovať o tom, ako sa môžete odvolať.
- 2Rozhodnite sa, či potrebujete rýchle odvolanie. Máte právo na rozhodnutie do 72 hodín, ak si myslíte, že by čakanie vážne poškodilo vaše zdravie. Ak chcete urýchliť odvolanie, obráťte sa na svojho lekára.
- 3Získať pomoc. Môžete získať pomoc pri odvolaní na Medicare. Môžete sa napríklad obrátiť na svoj štátny program pomoci pri zdravotnom poistení (SHIP). Tieto agentúry poskytujú príjemcom Medicare hĺbkové poradenstvo. Svoju štátnu LODIU môžete nájsť pomocou nástroja lokátora LODI na webovej stránke Národného centra technickej pomoci štátneho zdravotného poistenia (www.shiptacenter.org).
- Môžete tiež niekoho vymenovať za zástupcu. Tento zástupca bude oprávnený podávať vo vašom mene odvolania. Ako zástupcovia môžu slúžiť rôzni ľudia. Ako zástupca môže slúžiť napríklad priateľ, rodinný príslušník, právnik, lekár alebo iná osoba.
- Ak chcete vymenovať zástupcu, vyplňte formulár „Vymenovanie zástupcu“, ktorý je k dispozícii na stiahnutie na https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf.
- Zástupcu môžete vymenovať aj napísaním listu. Uistite sa, že list obsahuje nasledujúce informácie:
- vaše meno a kontaktné údaje
- vaše číslo Medicare
- vyhlásenie, v ktorom niekoho vymenujete za svojho zástupcu
- meno a kontaktné údaje zástupcu
- vzťah zástupcu k vám a profesionálne postavenie (napr. lekár)
- vyhlásenie oprávňujúce na uvoľnenie osobných a identifikovateľných zdravotných informácií zástupcovi
- vyhlásenie, ktoré vysvetľuje, prečo a do akej miery ste zastúpení
- váš podpis a dátum
- podpis zástupcu a dátum
- 4Zhromaždite dokumenty. Mali by ste sa obrátiť na svojho lekára a zhromaždiť všetky materiály, ktoré vám pomôžu s odvolaním. Pri každom odoslanom odvolacom formulári by ste mali poskytnúť kópie (nie originály) týchto dokumentov.
- Porozprávajte sa so svojím lekárom o tom, aké informácie by mohli pomôcť posilniť silu vášho odvolania. Napríklad Medicare nemusí veriť, že niektoré ošetrenia alebo služby sú z lekárskeho hľadiska nevyhnutné. Váš lekár vám môže pomôcť zhromaždiť dôkazy, ktoré ukazujú, že služby sú skutočne nevyhnutné.
- 5Vyplňte „formulár žiadosti o opätovné určenie.“ Tento formulár si môžete stiahnuť na https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/CMS20027.pdf. Informácie môžete napísať do PDF alebo si formulár vytlačiť a úhľadne do nich napísať.
- Potom ho pošlete na adresu uvedenú v súhrne oznámenia Medicare. Kópiu si uschovajte pre svoju potrebu.
- 6Napísať list. Ak nechcete odoslať formulár žiadosti o opätovné určenie, môžete odoslať písomnú žiadosť. Uistite sa, že obsahuje nasledujúce informácie:
- vaše meno a číslo Medicare
- položky/služby, o ktoré sa odvolávate, a dátumy týchto služieb
- vaše dôvody, prečo nesúhlasíte s pôvodným odhodlaním
- váš podpis alebo podpis menovaného zástupcu
- 7Dostaňte oznámenie o opätovnom určení lieku. Po odoslaní odvolania a všetkej podpornej dokumentácie dostanete rozhodnutie do 60 dní. Poštou dostanete oznámenie o opätovnom určení Medicare.
- Ak nesúhlasíte s odhodlaním, môžete sa odvolať na ďalšiu úroveň.
Pri každom odoslanom odvolacom formulári by ste mali poskytnúť kópie (nie originály) týchto dokumentov.
Časť 2 zo 6: Žiadosť o opätovné zváženie (úroveň odvolania 2)
- 1Vyplňte formulár žiadosti. O opätovné posúdenie môžete požiadať vyplnením „Formulára žiadosti o prehodnotenie Medicare“ a jeho odoslaním kvalifikovanému nezávislému dodávateľovi (QIC). QIC sú súkromné spoločnosti, ktoré uzatvoria zmluvu so spoločnosťou Medicare na vybavovanie odvolaní. Nie sú zapojení do počiatočného opätovného určenia. Ak chcete požiadať o opätovné posúdenie, môžete si stiahnuť príslušný formulár na https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20033.pdf.
- Svoje informácie môžete napísať do PDF alebo si ich vytlačiť a napísať alebo napísať informácie do formulára. Zaistite, aby boli vaše informácie čitateľné.
- 2Napísať list. Ak nechcete použiť formulár, môžete napísať list a odoslať ho. Do listu by ste mali zahrnúť nasledujúce informácie:
- vaše meno a číslo Medicare
- služby alebo položky, ktoré požadujete, aby boli znova posúdené
- dátum poskytovania služieb
- spoločnosť, ktorá urobila nové určenie (pozrite si svoje Súhrnné oznámenie)
- váš dôvod, prečo nesúhlasíte s rozhodnutím o opätovnom určení
- váš podpis (alebo podpis menovaného zástupcu)
- 3Pošlite formulár alebo list poštou. Odošlite svoju požiadavku na QIC uvedený v oznámení o opätovnom určení. Uistite sa, že ste jej poslali certifikovanú poštu, pričom žiadajte potvrdenie o vrátení, aby ste vedeli, že bola prijatá. Kópiu odvolacieho formulára si uschovajte pre svoju potrebu.
- 4Dostať písomné oznámenie. Asi 60 dní po odoslaní formulára na odvolanie by ste mali dostať „oznámenie o prehodnotení Medicare“. Ak sa chcete voči rozhodnutiu odvolať, máte na to 60 dní.
- Okrem toho, ak QIC trvá vydanie rozhodnutia viac ako 60 dní, môžete požiadať, aby vaše odvolanie postúpilo sudcovi správneho práva, čo je tretí stupeň odvolania.
Asi 60 dní po odoslaní odvolacieho formulára by ste mali dostať „oznámenie o prehodnotení Medicare“.
Časť 3 zo 6: vypočutie pred zákonným sudcom (úroveň odvolania 3)
- 1Skontrolujte, či spĺňate podmienky. Na to, aby ste sa mohli odvolať na tejto úrovni, musí mať vaše odvolanie čiastku v dolároch najmenej 120€ Na dosiahnutie tejto hranice je možné kombinovať nároky.
- 2Podajte žiadosť. Máte 60 dní od doručenia „oznámenia o prehodnotení Medicare“, aby ste požiadali o vypočutie pred sudcom správneho práva (ALJ). Žiadosť môžete podať vyplnením formulára „Žiadosť o vypočutie Medicare správnym sudcom“, ktorý je dostupný na https://cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20034ab.pdf.
- 3Namiesto toho napíšte list. Ak nechcete vyplniť formulár, môžete napísať list. Aby bol list účinný, musí obsahovať nasledujúce informácie:
- vaše meno, adresa a číslo Medicare
- meno určeného zástupcu
- kontrolné číslo dokumentu (ak existuje) pridelené QIC
- dátumy služby, voči ktorým sa odvolávate
- prečo nesúhlasíte s rozhodnutím QIC
- vyhlásenie, v ktorom sú popísané všetky ďalšie dôkazy, ktoré predložíte, a kedy ich predložíte
- 4Pošlite žiadosť. Pošlite ho na adresu uvedenú vo vašom oznámení o prehodnotení. Vo väčšine prípadov to pošlete na adresu HHS OMHA Centralized Docketing, 200 Public Square, Suite 1260, Cleveland, OH 44114-2316.
- 5Dostaňte oznámenie o vypočutí. Po obdržaní vašej žiadosti ALJ posúdi nárok a potom stanoví pojednávanie. Bude vám odoslané oznámenie o vypočutí, v ktorom vás bude informovať o dátume, čase a mieste konania pojednávania. Dostanete ho najmenej 20 dní pred plánovaným pojednávaním.
- 6Vyplňte formulár odpovede. Po obdržaní oznámenia o vypočutí musíte vyplniť a odoslať formulár na oznámenie o vypočutí a odoslať ho ALJ. Formulár by vám mal byť zaslaný poštou.
- 7Vyberte svoje sluchové miesto. Väčšina pojednávaní bude vedená prostredníctvom videokonferencií. Vďaka videokonferenciám sa budete môcť s ALJ navzájom vidieť a počuť. Videokonferencie sa zúčastníte tak, že prejdete do súkromnej miestnosti. Technik sa uistí, že zariadenie funguje. Budete si môcť vybrať najbližšie miesto pre videokonferencie.
- Môžete namiesto toho požiadať o osobné vypočutie s ALJ, ale musíte mať dôvody, prečo o to požiadate.
- 8Zúčastnite sa pojednávania. Na pojednávaní ALJ zhrnie problémy a môže vám položiť otázky. Ak máte svedkov, ktorí podporujú váš prípad, mali by s vami prísť do videokonferenčnej miestnosti. Sudca bude chcieť položiť prípadným svedkom otázky.
- Všetci svedkovia budú vypovedať pod prísahou. Zvukový záznam bude tiež.
- Nezabudnite hovoriť jasne a premýšľajte, než začnete hovoriť. Vždy hovorte pravdu. Ak si potrebujete dať prestávku, potom sa zdvorilo opýtajte sudcu, či si môžete dať prestávku.
- 9Dostať písomné rozhodnutie. Vo väčšine prípadov vám ALJ pošle písomné rozhodnutie do 90 dní. Ak nesúhlasíte s rozhodnutím ALJ, máte 60 dní na podanie odvolania.
- Ak ALJ nevydá včasné rozhodnutie, môžete požiadať, aby bol váš prípad postúpený odvolacej rade Medicare, čo je štvrtý stupeň odvolaní.
Rozhodnutie, ktoré vám ALJ zašle, bude obsahovať dôležité informácie o vašom odvolaní voči odvolacej rade Medicare.
Časť 4 zo 6: Odvolanie sa voči odvolacej rade pre lieky (stupeň odvolania 4)
- 1Prečítajte si svoje rozhodnutie o vypočutí. Rozhodnutie, ktoré vám ALJ zašle, bude obsahovať dôležité informácie o vašom odvolaní voči odvolacej rade Medicare. Rozhodnutie ALJ by vám napríklad malo povedať, koho máte kontaktovať v súvislosti s vašim odvolaním.
- 2Vyplňte formulár. Odvolaciu radu môžete požiadať o odvolanie vyplnením formulára „Žiadosť o preskúmanie rozhodnutia/prepustenia sudcu pre správne právo (ALJ) Medicare“. Je k dispozícii na stiahnutie na http://hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf.
- Tento formulár budete musieť vytlačiť a napísať alebo napísať informácie.
- Budete tiež musieť pripojiť kópiu rozhodnutia ALJ alebo príkazu na prepustenie. Vytvorte si kópiu, ale originál si ponechajte pre svoju potrebu.
- 3Napísať list. Ak nechcete použiť poskytnutý formulár, môžete napísať aj list. Nezabudnite uviesť nasledujúce požadované informácie:
- vaše meno a číslo Medicare
- položky alebo služby, voči ktorým sa odvolávate, vrátane dátumov týchto služieb (pozrite si svoje rozhodnutie ALJ)
- vyhlásenie, v ktorom identifikujete tie časti rozhodnutia sudcu správneho práva, s ktorými nesúhlasíte, vrátane dôvodov, prečo nesúhlasíte
- dátum rozhodnutia ALJ
- váš podpis alebo podpis vášho menovaného zástupcu
- úrad pre vypočutie ALJ (ak ALJ nevydal včasné rozhodnutie)
- 4Volajte s otázkami. Ak máte otázky, mali by ste zavolať zamestnancom odvolacej rady Medicare na číslo (202) 565-0100. Všimnite si, kedy voláte a s kým ste hovorili. Tiež zhrňte konverzáciu čo najlepšie.
- 5Pošlite formulár/list. List by ste mali poslať poštou na adresu uvedenú v rozhodnutí ALJ. Svoju žiadosť o odvolanie môžete tiež odoslať faxom na (202) 565-0227. Ak odošlete žiadosť faxom, nemusíte kópiu posielať poštou.
- Kópiu si uschovajte.
- 6Dostať písomné rozhodnutie. Odvolacia rada spravidla zašle písomné rozhodnutie do 90 dní od prijatia vašej žiadosti. Ak s rozhodnutím nesúhlasíte, môžete sa odvolať na federálny okresný súd, čo je piata úroveň odvolaní.
- Ak odvolacia rada trvá príliš dlho, môžete ju požiadať, aby postúpila váš prípad na ďalšiu úroveň.
Časť 5 zo 6: Žiadosť o súdne preskúmanie na federálnom okresnom súde (odvolací stupeň 5)
- 1Uspokojte minimálnu čiastku v dolároch. Aby ste sa mohli domáhať súdneho preskúmania na federálnom okresnom súde, musí mať váš nárok hodnotu najmenej 1190€ (1220€ v roku 2019). Na splnenie tejto sumy je možné nároky kombinovať.
- 2Prečítajte si rozhodnutie odvolacej rady. Rozhodnutie by vám malo poskytnúť pokyny, ako sa odvolať na federálnom okresnom súde.
- 3Zoznámte sa s advokátom. Akonáhle sa rozhodnete podať odvolanie až po federálny okresný súd, budete teraz potrebovať odbornú právnu pomoc. Pravidlá federálneho súdu sú komplikované. Okrem toho môže váš nárok predstavovať značnú sumu peňazí. Nechcete prehrať na federálnom okresnom súde, pretože nerozumiete súdnym postupom.
- Mali by ste nájsť skúseného zástupcu v oblasti zdravotnej starostlivosti alebo Medicare návštevou advokátskej komory vášho štátu. Toto združenie by malo buď spustiť program odporúčaní, alebo by malo mať informácie o tom, ako získať odporúčanie.
- 4Podajte sťažnosť. Žalobu zahájite podaním sťažnosti na federálny súd. Mali by ste to nechať na svojom právnikovi. Uvedomte si, že súdne spory na federálnych súdoch sú veľmi pomalé.
- Ďalšie informácie nájdete v téme Podanie federálnej žaloby.
Mali by ste sa obrátiť na svojho lekára a zhromaždiť všetky materiály, ktoré vám pomôžu s odvolaním.
Časť 6 zo 6: Podanie odvolania voči lieku na predpis pre lieky
- 1Porozprávajte sa so svojim lekárom. Odvolanie voči zamietnutiu z vášho plánu liekov na predpis Medicare je podobné odvolaniu sa proti „pôvodnému rozhodnutiu Medicare“. Na začiatku však musíte začať rozhovorom so svojím lekárom. Opýtajte sa, či existujú nejaké generické voľne predajné lieky, ktoré by ste mohli užívať namiesto liekov, za ktoré Medicare odmieta platiť.
- 2Požiadajte o určenie pokrytia. Vy alebo váš lekár musíte kontaktovať svoj plán liekov na predpis. Požiadajte o určenie pokrytia. Ak ste si ešte drogy nekúpili, môžete požiadať o tento plán telefonicky.
- Ak ste si už lieky kúpili a chcete náhradu, musíte vyplniť formulár „Žiadosť o určenie pokrytia liečiv na predpis na základe predpisu Medicare “, ktorý je k dispozícii na stiahnutie na https://cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn /downloads/ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf. Vyplňte ho a pošlite na uvedenú adresu. Kópiu si uschovajte.
- 3Prijmite odhodlanie. Plán má 72 hodín na to, aby vám oznámil svoje rozhodnutie. Ak potrebujete urýchlené rozhodnutie, zavolajte lekára a vysvetlite, prečo by nedostanie lieku mohlo ohroziť vaše zdravie. Urýchlené rozhodnutie dostanete do 24 hodín.
- 4Požiadajte o opätovné určenie. Ak nie ste spokojní s rozhodnutím svojho plánu, môžete pristúpiť k opätovnému stanoveniu. Mali by ste postupovať podľa pokynov v pôvodnom oznámení o zamietnutí plánu. Na odvolanie máte 60 dní.
- O opätovné určenie môžete požiadať telefonicky alebo písomne. Ak potrebujete urýchlené rozhodnutie, vysvetlite dôvody. Plán vašu žiadosť posúdi a vydá písomné „oznámenie o opätovnom určení“ buď do 72 hodín (v prípade urýchlenej žiadosti), alebo do 7 dní (v prípade štandardnej žiadosti).
- 5Požiadajte o opätovné posúdenie nezávislým kontrolným subjektom (IRE). Po obdržaní „oznámenia o opätovnom určení“ máte 60 dní na odvolanie sa voči IRE. Mali by ste si prečítať oznámenie o opätovnom určení a postupovať podľa pokynov.
- Mal by vám byť odoslaný formulár „Žiadosť o prehodnotenie“, ktorý môžete použiť.
- 6Pokračujte vo svojich odvolaniach. Ak IRE rozhodne proti vám, môžete sa ďalej odvolať pomocou rovnakého postupu ako odvolania voči pôvodnému programu Medicare (popísané vyššie). Proces bude nasledujúci:
- Úroveň 3: odvolanie sa na sudcu správneho práva (ALJ)
- Úroveň 4: odvolanie sa voči odvolacej rade Medicare
- Úroveň 5: Odvolanie na federálny okresný súd
Prečítajte si tiež: Ako zabrániť krádeži lekárskych záznamov?
- Ak sa odvolávate proti určeniu lieku na predpis, mali by ste zapojiť svojho lekára. Váš lekár môže argumentovať, že liek potrebujete, a môže tiež hovoriť o tom, ako by odmietnutie lieku mohlo poškodiť vaše zdravie.
Právne vylúčenie zodpovednosti Obsah tohto článku je zameraný na vaše všeobecné informácie a nemá slúžiť ako náhrada profesionálneho práva alebo finančného poradenstva. Nie je zámerom, aby sa na neho používatelia spoľahli pri prijímaní akýchkoľvek investičných rozhodnutí.
