Ako napísať odvolací list zo zdravotného tvrdenia?
Ak váš poskytovateľ zdravotného poistenia odmietol platbu za zdravotný výkon, môžete napísať list o odvolaní zdravotného nároku a požiadať ho, aby to znova zvážil. Najprv zavolajte svojej poisťovacej spoločnosti a opýtajte sa jej, prečo vám bolo krytie zamietnuté. Hneď ako dostanete odpoveď, opýtajte sa ich, ako sa voči rozhodnutiu odvoláte a kam by ste mali list adresovať. Potom zozbierajte všetky dôkazy, ktoré potrebujete na podporu svojho prípadu, napríklad poznámky lekára, ktoré ukazujú, že je to potrebné, účty a lekárske záznamy. Môžete tiež vyhľadávať články v lekárskych časopisoch, ktoré ukazujú, že váš postup bol potrebný. Pri písaní listu vysvetlite, prečo si myslíte, že by sa mal postup vzťahovať, a odkážte na všetky svoje dôkazy. K listu priložte kópie dôkazov a odošlite ich osvedčenou poštou, aby ste si boli istí, že dostali vašu žiadosť o odvolanie. Ďalšie tipy od nášho spoluautora zákona, vrátane toho, ako argumentovať tým, že váš nárok ušetrí vášmu poskytovateľovi poistenia, čítajte ďalej.
Ak váš poskytovateľ zdravotného poistenia odmietol platbu za lekársky výkon, môžete napísať list o odvolaní zdravotného nároku a požiadať ho, aby to znova zvážil.
Má zdravotné poistenie, nie je zárukou, že všetko, čo nariadil lekár bude vzťahovať. Ak váš poskytovateľ poistenia odmietne platbu za lekársky zákrok, budete musieť napísať list a odvolať sa proti rozhodnutiu. Zákon o cenovo dostupnej starostlivosti zvýšil práva pacientov na odvolania. Poisťovne sú teraz povinné vysvetliť presné dôvody, pre ktoré zamietli váš nárok. Tiež vám musia poskytnúť šesť mesiacov na odvolanie. Ak je objem príslušných peňazí značný, mali by ste sa snažiť odvolať sa voči svojmu nároku.
Časť 1 zo 4: kontrola zamietnutia vášho nároku
- 1Najprv vylúčte jednoduché chyby. Niekedy je nárok zamietnutý kvôli jednoduchej administratívnej chybe. Tieto chyby je zvyčajne najľahšie opraviť. Prečítajte si všetku dokumentáciu od svojej poisťovacej spoločnosti, aby ste sa presvedčili, že neexistujú žiadne zjavné chyby. Ak zistíte, že chybu urobil niekto v ordinácii vášho lekára, obráťte sa na zamestnancov kancelárie a požiadajte ich, aby vašej poisťovni predložili opravené formuláre. Ak sa zdá, že chybu urobil niekto vo vašej poisťovni, zavolajte mu, upozornite na chybu a požiadajte ho, aby vám poslal aktualizované dokumenty so správnymi informáciami.
- Skontrolujte, či je vaše meno napísané správne, v prípade, že si poisťovňa zmýli váš spis s menom niekoho iného. Skontrolujte tiež svoje identifikačné číslo poistky a dátum, kedy bol zákrok vykonaný, aby ste sa uistili, že boli zadané správne.
- Skontrolujte kód procedúry a uistite sa, že je správny. Ak si nie ste istí, možno to budete musieť overiť svojmu lekárovi, poskytovateľovi poistenia alebo obom.
- Skontrolujte meno a informácie svojho lekára v súvislosti s vašou poistkou a uistite sa, že vaša poisťovňa schválila vášho lekára na krytie. Uistite sa, že je všetko napísané správne.
- Prečítajte si popis poskytovaných služieb a uistite sa, že je presným vyobrazením poskytnutého postupu.
- 2Požiadajte lekára, aby preformuloval jeho tvrdenie. Ak vaša poisťovňa zamietla žiadosť o zákrok, ktorý váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti považoval za potrebný, môže dôjsť k rozporu medzi znením vyhlásenia vášho lekára a znením pokynov vašej poistky. Vezmite si kópiu pokynov svojej poisťovacej spoločnosti do ordinácie lekára. Lekár môže byť schopný preformulovať svoje tvrdenie tak, aby bolo presnejšie v súlade s pokynmi vašej poisťovne.
- Vytlačte si časť „pokynov klinickej politiky“ vašej poisťovne, ktorá sa týka vášho prípadu. Google vyhľadá správnu dokumentáciu zadaním názvu vašej poisťovacej spoločnosti a slov „zdravotné poistenie“ alebo „klinické poistenie“.
- Pokyny poisťovacej spoločnosti sú často uverejnené na ich webových stránkach kvôli praktickému lekárovi, ale sú prístupné aj členom.
- Aj keď nerozumiete technickému žargónu, ktorý používa vaša poisťovňa, váš lekár to pochopí. Vytlačte si celú sekciu týkajúcu sa vašej liečby a opýtajte sa, či sa na to pozrie.
- 3Opýtajte sa svojej poisťovacej spoločnosti, prečo bola vaša žiadosť zamietnutá. Zavolajte svojej poisťovni a požiadajte ich, aby vám vysvetlili, prečo bol váš zdravotný nárok zamietnutý. Nenechajte sa zastrašiť agentom ani sa vás nepokúšajte zmiasť - hovor neukončujte, kým úplne nepochopíte ich dôvody.
- Pri rozhovore so svojim poisťovacím agentom buďte maximálne trpezliví a zdvorilí. S najväčšou pravdepodobnosťou nie je vinou tejto osoby, že bol váš nárok zamietnutý, a môžu byť ochotnejší vám počas tohto procesu pomôcť, ak ste v priateľskom vzťahu. Hovor môžete začať napríklad takto: „Dobrý deň, volám, aby som pochopil, prečo som dostal upozornenie, že nárok na lekárske služby bol zamietnutý. Môžete mi to vysvetliť?“ (Zástupca potom nepochybne bude potrebovať určité konkrétne informácie o vašom nároku, ktoré by ste mali byť schopní poskytnúť.)
- Ak sa počas hovoru rozčúlite, uznajte, že ste kvôli svojmu nároku stresovaní. Ospravedlňte sa za stratu pohody a povedzte agentovi, že viete, že situácia nie je jeho vinou. Ak sa to stane, zastavte sa, zhlboka sa nadýchnite a pokračujte: „Prepáčte, ale dúfam, že pochopíte, aké dôležité je, aby som tomu porozumel. Mohli by ste to prosím znova vysvetliť?“
- 4Vyžiadajte si dokumentáciu. Zavolajte svojej poisťovni a požiadajte o kópie všetkej relevantnej dokumentácie, ktorá vo vašich súboroch chýba. Ak boli vo vašom súbore v dôsledku telefonického rozhovoru vykonané nejaké opravy alebo zmeny, požiadajte svoju poisťovňu o zaslanie kópií nových, zmenených a doplnených dokumentov.
- Budete potrebovať oficiálny zamietavý list.
- Budete potrebovať kópiu s podrobnosťami o vašich zásadách. Tento dokument, ktorý sa niekedy nazýva „dôkaz o krytí“, by mal vysvetľovať pokyny, ktoré používa vaša poisťovňa na určenie, či je lekársky zákrok lekársky potrebný.
- Môžete si tiež online overiť, či vaša poisťovňa zaslala dôkaz o krytí.
- 5Zapisujte si všetky uskutočnené hovory. Keď hovoríte so svojou poisťovňou, uschovajte si podrobné poznámky pre budúce použitie. Napíšte krátke zhrnutie konverzácie a poznámky uložte do rovnakého súboru ako dokumentácia.
- Poznamenajte si meno osoby, s ktorou ste hovorili, jej pracovné zaradenie a dátum a čas hovoru.
- Na konci rozhovoru požiadajte o „volacie referenčné číslo“. To môže pomôcť eliminovať potrebu opakovať váš prípad pri každom telefonáte.
- Ak bolo podané odvolanie, požiadajte o „číslo obrázku dokumentu“. Telefónnemu zástupcovi to môže pomôcť pri ďalšom telefonáte rýchlejšie získať informácie.
Časť 3 zo 4: napísanie listu o odvolaní z lekárskeho posudku.
Časť 2 zo 4: Príprava odvolania
- 1Požiadajte zástupcu poisťovacej spoločnosti, aby vám načrtol postup odvolania. Zavolajte svojej poisťovni a opýtajte sa, aké kroky musíte urobiť, aby ste sa mohli odvolať proti zamietavému rozhodnutiu. Nie je potrebné, aby ste to konfrontovali. Odvolanie sa voči nároku je len súčasťou podnikania. Na pochopenie postupu však budete potrebovať pomoc.
- Ak ste sa rozhodli, že budete podávať odvolanie, jednoducho sa opýtajte: „Vysvetlíš mi, čo musím urobiť, aby som sa mohol odvolať proti tomuto rozhodnutiu?“
- Opýtajte sa svojej poisťovacej spoločnosti, či požadujú konkrétne formuláre. Ak áno, nechajte si ich ihneď poslať alebo zistite, či sú dostupné na internete.
- Vysvetlenie výhod, ktoré ste získali pri otvorení poistky, by malo obsahovať podrobnosti o odvolacom procese vašej poisťovne.
- Zistite, aký je váš konečný termín na podanie odvolania. Agent by vám mal byť schopný poskytnúť konkrétny termín. Uistite sa, že ste si to poznačili a poznačili si to do kalendára.
- 2Zhromaždite všetky potrebné informácie, ktoré budete potrebovať. Predtým, ako začnete písať list, zozbierajte všetky potrebné informácie do jedného súboru. Pri písaní listu sa možno budete chcieť odvolať na konkrétne dokumenty. Spojte sa najmä s niektorým z nasledujúcich:
- poznámky z vašej návštevy lekára
- kópiu zmluvy o poistnej zmluve so zvýrazneným príslušným jazykom
- kópia listu o zamietnutí vášho nároku
- kópia všetkých faktúr alebo oznámení, ktoré ste mohli dostať v súvislosti s nárokom
- akékoľvek poznámky, ktoré máte z predchádzajúcich telefonických rozhovorov týkajúcich sa nároku.
- 3Zhromažďujte podporné informácie od svojho lekára. Hneď ako sa o probléme dozviete, zavolajte do svojej lekárskej ordinácie. Požiadajte o písomnú dokumentáciu svojho prípadu, konkrétne o vysvetlenie postupu a prečo bola z lekárskeho hľadiska potrebná.
- Váš lekár môže tiež vytvoriť kópie poznámok z vašich tabuliek, ktoré môžete zahrnúť.
- Požiadajte ordináciu, aby vám dodala kópie všetkých zdravotných záznamov, ktoré sa týkajú vášho prípadu. Čím viac dôkazov na podporu svojho tvrdenia budete mať, tým lepšie.
- 4Vytvorte kópie príslušných článkov lekárskeho časopisu. Ak nájdete akékoľvek informácie o svojom postupe, ktoré podporujú jeho účinnosť alebo nevyhnutnosť, urobte si kópie článku. Uistite sa, že vaše informácie sú zhromažďované z dôveryhodných, odborne recenzovaných lekárskych zdrojov.
Ak váš poskytovateľ poistenia odmietne platbu za lekársky zákrok, budete musieť napísať list a odvolať sa proti rozhodnutiu.
Časť 3 zo 4: napísanie listu o odvolaní z lekárskeho posudku
- 1Uveďte svoje identifikačné údaje. Začnite svojim menom, adresou, číslom zásad, číslom reklamácie a akýmikoľvek ďalšími referenčnými číslami, ktoré ste mohli zhromaždiť (prostredníctvom listov alebo telefónu), ktoré identifikujú váš prípad.
- Zahrňte číslo svojej poistnej zmluvy, dátumy prijatia a prepustenia a presnú výšku poplatkov, ktoré si nárokujete.
- Namiesto zahrnutia týchto podrobných informácií vo forme vety do vášho listu je pravdepodobne najužitočnejšie poskytnúť ich v referenčnom riadku v hornej časti listu. V hornej časti stránky sa napríklad zobrazí vaše vlastné meno a adresa a potom adresa odvolacieho úradu, ako je to v štandardnom obchodnom liste. Potom jeden alebo dva riadky pod adresu napíšte „Re: Nárok č. 12345, Zásady č. A678“. Potom pokračujte vo svojom liste „Vážený pán alebo pani“.
- 2Pokiaľ nie je uvedené inak, adresujte list riaditeľovi pre nároky. V prvom odseku písmena uveďte meno vášho poskytovateľa lekárskych služieb a dátum poskytnutia príslušných služieb.
- Ak odvolací proces vašej poisťovacej spoločnosti uvádza konkrétnu osobu, na ktorú by sa odvolania mali vzťahovať, adresujte list tejto osobe.
- V úvodnom odseku vysvetlite svoju situáciu: „Som pacientom Dr. Smitha a píšem, aby som sa odvolal proti odmietnutiu postupu, ktorý vykonal 1. júla 2016.“
- 3Popíšte situáciu vlastnými slovami. Vysvetlite svoj zdravotný stav a spôsob, akým ovplyvňuje váš život. Povedzte svojej poisťovni, prečo potrebujete predpísaný postup, vybavenie alebo službu.
- Pri výbere slov buďte zdvorilí a snažte sa, aby vaša frustrácia nebola v liste príliš zrejmá. V takomto liste je vždy užitočnejšie obmedziť sa na vecné informácie, nie na emócie.
- 4Vysvetlite, prečo si myslíte, že by mal byť tento postup zahrnutý. Uveďte svoje zdôvodnenie, prečo by mal byť lekársky zákrok krytý vašou poistkou. Používajte svoje vlastné slová a snažte sa vyhnúť lekárskemu žargónu.
- Ak sa odvolávate iba proti niektorým častiam nároku, uveďte, proti ktorým častiam namietate.
- 5Predložte svoje dôkazy. Popíšte ďalšie dokumenty, ktoré priložíte, a prečo si myslíte, že podporujú váš prípad. Ak si myslíte, že daná služba pomôže predchádzať budúcim výdavkom, ako je readmisia v nemocnici alebo problematické vedľajšie účinky, vysvetlite, prečo.
- Pri písaní listu uveďte konkrétne odkazy na príslušné priložené dokumenty. Zvýraznite dôležité pasáže vo svojich podporných dokumentoch. Môžete napríklad povedať: „Konkrétne sa domnievam, že odsek 17 vyhlásenia o krytí poistnej zmluvy (strana 26) uvádza, že tento typ postupu by sa mal vzťahovať.“
- 6Argumentujte tým, že povolenie vašej pohľadávky ušetrí spoločnosti peniaze. Veľmi presvedčivým argumentom je preukázať, že zaplatenie tejto pohľadávky ušetrí poisťovni peniaze neskôr. Ak vaša poisťovňa odmietne krytie určitého postupu, môžete ich skúsiť presvedčiť, že schválenie tohto nároku ich bude z dlhodobého hľadiska stáť menej peňazí.
- Príklad zamietnutej reklamácie: Poisťovňa zamietne nárok na zaplatenie zariadenia potrebného na podávanie liekov doma pomocou J-trubice (jejunostomická kŕmna trubica odvzdušňuje žalúdok pacienta vzduchom alebo drenážou a/alebo dodáva alternatívny spôsob kŕmenie pacienta alebo podávanie liekov).
- Príklad odvolacieho prípadu: Poistený vysvetľuje poisťovni, že ak nepokryjú tento nárok vo výške 150€ mesačne, jedinou alternatívou by bolo nechať pacientovi podať mnohé lieky vnútrožilovo v nemocnici za cenu vyššiu ako 750€ na deň.
- 7Požiadajte o posúdenie prípadu. Konkrétne požiadajte svojho poskytovateľa poistenia, aby vašu žiadosť znova posúdil. Uveďte, či boli informácie v prvom tvrdení správne, alebo či boli niektoré informácie zmenené a doplnené.
- 8Ukončite svoj list zdvorilo. Poďakujte príjemcovi za jeho čas a pohotovú pozornosť. Uveďte svoje telefónne číslo, e -mailovú adresu alebo iný pohodlný spôsob, akým vás možno zastihnúť.
- Zahrňte kontaktné informácie na seba aj na svojho lekára.
- Typický záverečný odsek môže znieť: „Ak máte ďalšie otázky týkajúce sa tohto odvolania alebo môjho tvrdenia, môžete mi zavolať na číslo 555-1234 alebo sa môžete obrátiť na môjho lekára, doktora Johna Smitha, na čísle 555-6789.“
Formulár na odvolanie a pokyny na spracovanie sú súčasťou odmietnutia krytia vašou poisťovňou, ktorá zamietla nárok.
Časť 4 zo 4: odoslanie odvolania voči nároku
- 1Vykonajte ďalšie kroky v rámci povinnej časovej osi. Príprava odvolacieho listu môže chvíľu trvať, ale musíte ho odoslať pred uplynutím lehoty. Nikdy nečakajte, že vás poisťovňa bude kontaktovať - buďte proaktívni. Ak zmeškáte termín, riskujete, že prídete o možnosť preveriť váš prípad.
- 2Pripojte podporné dokumenty. Do obálky zahrňte všetku dokumentáciu, ktorú ste zhromaždili o svojom prípade. Dokumenty zošite na svoj list, aby bolo pri otvorení listu menšia pravdepodobnosť, že sa umiestnia nesprávne.
- Pripojte list od svojho lekára, najmä ak ste dokázali získať preformulované vyhlásenie, ktoré je v tesnejšom súlade s uvedenými poistnými zmluvami vašej poisťovacej spoločnosti.
- Zahrňte všetky lekárske záznamy, ktoré ste získali, a všetky poznámky, ktoré si váš lekár k vášmu prípadu urobil.
- Zahrňte kópie všetkých relevantných článkov z lekárskeho časopisu, o ktorých zistíte, že podporujú príslušný postup ako zdravotne relevantný.
- 3Požiadajte lekára, aby váš list posúdil. Ak sa domnievate, že váš lekár by bol ochotný váš prípad preskúmať, požiadajte ho, aby si váš list prečítal. Váš lekár si môže všimnúť detail, ktorý ste vynechali alebo aspekt prípadu, ktorý ste nepochopili.
- 4Pošlite svoj list certifikovanou poštou. Požiadajte o potvrdenie o vrátení, aby ste mali dôkaz, že vaša poisťovňa dostala váš list v stanovenom termíne. Ak sa váš list stratí v pošte alebo vám ho stratí poisťovňa, budete schopní presne dokázať, kedy ste list odoslali.
- Ponechajte si aspoň jednu kópiu listu, potvrdenku o doručení a sledovacie číslo a kópie akejkoľvek korešpondencie týkajúce sa vášho nároku.
Prečítajte si tiež: Ako pridať svoju kartu progresívneho poistenia do peňaženky Apple na iPhone?
Otázky a odpovede
- Keď sa odvolávam proti zamietnutiu, potrebujem konkrétny formulár?Áno. Formulár na odvolanie a pokyny na spracovanie sú súčasťou odmietnutia krytia vašou poisťovňou, ktorá zamietla nárok. Každá poisťovňa má svoje vlastné formuláre a časové lehoty na vybavenie odvolania.
- Aký je najlepší spôsob odvolania sa voči tvrdeniam, ktoré mi vznikajú v dôsledku nepresnej diagnózy srdcového šelestu študentovi medicíny, ktorá spôsobila, že môj lekár z primárnej starostlivosti mi nechal urobiť echokardiogram?Všetky nemocnice majú oddelenia obhajcu pacientov a manažmentu rizika. Mali by ste začať s jedným z týchto; zavolajte alebo napíšte a odošlite svoje obavy so žiadosťou, aby odpísali poplatky za echokardiogram.
Nezodpovedané otázky
- Ako poskytovateľ zdravotníckych služieb podá odvolanie?
Komentáre (2)
- Ďakujem, že ste mi poskytli osnovu, ktorou sa mám riadiť pri odvolaní sa pred zranením spôsobeným nemocnicou, do ktorej patrím.
- Váš obrys bol pekne podrobne napísaný tak, aby sa dal použiť v mnohých situáciách. Váš web by som odporučil každému.
Prečítajte si tiež:
Právne vylúčenie zodpovednosti Obsah tohto článku je zameraný na vaše všeobecné informácie a nemá slúžiť ako náhrada profesionálneho práva alebo finančného poradenstva. Nie je zámerom, aby sa na neho používatelia spoľahli pri prijímaní akýchkoľvek investičných rozhodnutí.
