Ako sa odvolať proti zamietnutiu liekov?
Ak vám nebol poskytnutý formulár na vyplnenie žiadosti o odvolanie, môžete jednoducho napísať list štátnej agentúre Medicaid, v ktorom je uvedené „Žiadam odvolanie voči svojmu zamietnutiu zo strany Medicaid“.
Federálne a štátne vlády poskytujú program Medicaid, ktorý ponúka lekársku pomoc ľuďom s nízkymi príjmami. Aj keď výhody spravujú štátne agentúry, pri manipulácii s aplikáciami Medicaid sa musia riadiť federálnymi zákonmi. Ak požiadate o výhody Medicaid, vaša štátna agentúra môže vašu žiadosť zamietnuť. Keď sa to stane, máte právo podať odvolanie a nechať vašu žiadosť posúdiť sudcom alebo iným úradníkom. Ak vyhráte svoje odvolanie, môžete mať nárok na retroaktívne krytie vrátane náhrady akýchkoľvek hotových výdavkov, ktoré vám vznikli v súvislosti s lekárskym ošetrením a ktoré by mala uhradiť spoločnosť Medicaid.
Časť 1 z 3: podanie písomného oznámenia
- 1Prečítajte si oznámenie o akcii. Ak agentúra vášho štátu zamietne vašu žiadosť o výhody Medicaid, musí vám poslať písomné oznámenie s vysvetlením dôvodov zamietnutia.
- Federálne zákony poskytujú štátnym agentúram lehoty na odoslanie písomného oznámenia. Ak ste požiadali o Medicaid z dôvodu zdravotného postihnutia, agentúra vám musí odoslať oznámenie do 90 dní od dátumu vašej žiadosti. Ak bola vaša žiadosť z iného dôvodu, agentúra má 45 dní.
- Vaše oznámenie musí obsahovať dôvody zamietnutia vašej žiadosti a pravidlá, na ktoré sa agentúra vášho štátu odvolávala pri odmietnutí vašej žiadosti.
- Vaše oznámenie musí tiež obsahovať informácie o vašom práve na odvolanie, vrátane toho, ako požiadať o vypočutie, a o tom, že máte právo najať si obhajcu alebo iného hovorcu, ako je priateľ alebo príbuzný, ktorý vám pomôže.
- Keď si svoje upozornenie prečítate, uschovajte si ho, kým nebude odvolanie úplné. Možno sa budete musieť na to odvolať neskôr, keď sa chystáte na svoju mediáciu alebo vypočutie.
- 2Zaznamenajte si svoj termín na odvolanie. Vaše oznámenie o opatrení bude obsahovať lehotu, do ktorej musíte podať odvolanie.
- Majte na pamäti, že ak nepožiadate o zrušenie pred týmto termínom, nemôžete sa odvolať, pokiaľ dostatočne neodôvodníte neskoré odvolanie.
- Agentúra Medicaid schváli iba neskorú žiadosť o odvolanie z „dobrého dôvodu“. Napríklad, ak ste boli takí chorí, že ste nemohli podať odvolanie sami alebo niekoho iného, aby to urobil za vás, alebo ak došlo k úmrtiu alebo vážnej chorobe vo vašej najbližšej rodine.
- Termíny sa líšia štát od štátu, ale nebude to viac ako 90 dní odo dňa odoslania oznámenia o akcii.
- Ak vám však bol zamietnutý jeden nárok a chcete naďalej dostávať ďalšie výhody Medicaid, kým sa do odvolania nedostanete, môžete mať na odvolanie už 10 dní.
- 3Vyplňte odvolací formulár. K vášmu upozorneniu na akciu môže byť odoslaný formulár, v ktorom sa môžete odvolať proti zamietnutiu.
- Ak sú k dispozícii aj pokyny s podrobnosťami o vyplnení a odoslaní formulára, pred pokračovaním si ich pozorne prečítajte. Pretože sa špecifické pravidlá každého štátu líšia, tieto pokyny sa týkajú konkrétne agentúry vášho štátu a vášho prípadu.
- V niektorých prípadoch sa nemusí požadovať, aby ste písomne požiadali o odvolanie, ale vo všeobecnosti je pre vás lepšie, ak to urobíte aj tak, takže je k dispozícii záznam o vašom odvolaní a dátum, kedy ste oň požiadali.
- Ak vám nebol poskytnutý formulár na vyplnenie žiadosti o odvolanie, môžete jednoducho napísať list štátnej agentúre Medicaid, v ktorom je uvedené: „Žiadam odvolanie proti môjmu zamietnutiu Medicaidom“. Uveďte dátum oznámenia a svoje úplné meno a adresu.
- Pred odoslaním si vytvorte kópiu svojej žiadosti o odvolanie.
- 4Odošlite svoj formulár miestnej agentúre. Vaše oznámenie o akcii môže obsahovať adresu, na ktorú môžete poslať formulár e -mailom, alebo ho môžete chcieť doručiť osobne.
- V niektorých štátoch od vás môže byť požadované odoslanie formulára viac ako jednej agentúre. Vo vašom oznámení by malo byť presne uvedené, kam má byť žiadosť o odvolanie odoslaná.
- Ak odošlete svoju žiadosť o odvolanie, zvážte jej odoslanie certifikovanou poštou s požadovaným vráteným potvrdením, aby ste mali záznam o dátume, kedy agentúra vašu žiadosť dostala.
- Majte na pamäti, že agentúra musí vašu žiadosť dostať do termínu uvedeného vo vašom oznámení.
- Ak máte možnosť ísť osobne do miestnej kancelárie Medicaid a podať svoje odvolanie, je to najľahší spôsob, ako si byť istý, že bude doručený do stanoveného termínu. Len sa uistite, že osoba, ktorá ho prijíma, ho označí dátumom, aby existoval dôkaz o jeho prijatí. Požiadajte o kópiu svojej žiadosti o odvolanie s dátumom pečiatky, aby ste ju mali k dispozícii.
Agentúra Medicaid schváli iba neskorú žiadosť o odvolanie z „dobrého dôvodu“. - 5Zvážte konzultáciu s právnikom. Napriek tomu, že máte právo zastupovať sa v odvolacom konaní, môže vám prospieť, ak vám pomôže skúsený právny zástupca Medicaid.
- Ak sa domnievate, že potrebujete služby zástupcu, môžete sa informovať v miestnych kanceláriách právnej pomoci o bezplatných alebo znížených právnych službách.
- Majte tiež na pamäti, že mnohí advokáti poskytujú bezplatné konzultácie, aby ste sa mohli rozhodnúť, či si najatie advokáta bude stáť za to, aspoň krátky právny názor na silné a slabé stránky vášho odvolania.
- Ak vás znepokojujú náklady na prenájom advokáta, môžete tiež zvážiť spoluprácu s priateľom alebo rodinným príslušníkom, ktorí vás budú zastupovať v odvolacom konaní.
Časť 2 z 3: účasť na mediácii
- 1Počkajte na kontaktovanie. Ak váš štát vyžaduje mediáciu pred stanovením odvolacieho pojednávania, bude vás kontaktovať mediátor alebo štátny zástupca spoločnosti Medicaid.
- Vo všeobecnosti môžete očakávať, že sa vám niekto ozvú do jedného mesiaca od podania žiadosti o odvolanie. Môžete dostať písomné upozornenie, ale častejšie vám bude zavolať, takže sa uistite, že ste zadali dobré telefónne číslo, na ktorom vás možno zastihnúť.
- Niektoré štáty nemajú formálny mediačný proces, ale napriek tomu vás bude kontaktovať zástupca a prediskutuje dôvod vášho odvolania. Ak je možné vyrovnanie, oznámi vám to.
- 2Zhromaždite dokumenty a dôkazy. Mali by ste sa pripraviť na svoju mediáciu rovnakým spôsobom, akým by ste sa pripravili na úplné vypočutie, a mali by ste byť pripravení dokázať, že máte nárok na výhody Medicaid.
- Dokumenty môžu zahŕňať lekárske správy alebo čokoľvek iné, čo preukazuje vašu zdravotnú potrebu služby alebo ošetrenia, pre ktoré Medicaid odmietol pokrytie.
- Ak chcete, aby agentúra Medicaid videla niektorý z dokumentov, ktoré podporujú vaše tvrdenie, môžete ich poslať mediátorovi, ktorý vás kontaktoval. Ten ich postúpi agentovi, ktorý bude zastupovať štátnu agentúru pri vašom sprostredkovaní.
- Súčasťou demonštrácie lekárskej potreby je vysvetlenie, čo sa s vami stane, ak nedostanete služby, ktoré ste pôvodne požadovali a pre ktoré spoločnosť Medicaid odmietla pokrytie.
- 3Požiadajte o kópiu svojho spisu. Máte právo nahliadnuť do svojho celého spisu pred mediačným stretnutím.
- Vaše pôvodné oznámenie o zamietnutí by malo obsahovať meno, adresu a telefónne číslo, ktoré môžete použiť na vyžiadanie vášho spisu k prípadu. Ak nie, môžete kontaktovať niekoho z vašej miestnej agentúry Medicaid a zistiť, ako získať tieto informácie.
- 4Zvážte získanie výpovedí svedkov. Váš lekár môže byť najvhodnejší na poskytnutie vyhlásenia o lekárskej nevyhnutnosti liečby, pre ktorú vám boli zamietnuté výhody.
- Požiadajte svojho lekára alebo iného lekára, aby vám poskytli písomné vyhlásenie, v ktorom vysvetlí, prečo bola liečba z lekárskeho hľadiska potrebná.
- Lekár vám môže tiež pomôcť s popisom toho, čo sa vám môže stať, ak vám odmietnu služby, ktoré ste požadovali.
- 5Určite rozsah svojho osídlenia. Pred mediáciou by ste mali mať predstavu o úrovni výhod, za ktoré ste ochotní vyrovnať svoj nárok.
- V zásade musíte poznať minimálne množstvo pokrytia Medicaidom, ktoré vám umožní splniť vaše zdravotné potreby.
K vášmu upozorneniu na akciu môže byť odoslaný formulár, v ktorom sa môžete odvolať proti zamietnutiu. - 6Zobrazia sa v deň a naplánovaný čas. Mediácie sa často uskutočňujú cez telefón pomocou systému konferenčných hovorov.
- Majte na pamäti, že mediácia je dobrovoľný a dôverný proces. Nebudete potrestaní, ak sa nedohodnete na vyrovnaní, ale ak tak urobíte, váš nárok je vyriešený a nemusíte sa starať o úplné vypočutie.
- 7Vyhodnoťte všetky ponúkané vyrovnania. Mediátor sa bude s vami a agentom Medicaid snažiť vyriešiť váš nárok.
- Ak veríte, že ponuka na vyrovnanie nebude vyhovovať vašim zdravotným potrebám, nemusíte to brať. Odvolanie môžete stále prerokúvať pred sudcom alebo úradníkom pre vypočutie a nič, o čom sa hovorí v mediácii, nemožno na tomto pojednávaní použiť.
Časť 3 z 3: účasť na vašom vypočutí
- 1Dostanete oznámenie o dátume vypočutia. Ak sa vám nedarí dosiahnuť vyrovnanie pri mediácii, vaša štátna agentúra Medicaid vám pošle písomné oznámenie o dátume, čase a mieste vášho odvolacieho pojednávania.
- Vypočutia sa musia konať v primeranom čase, dátume a na inom mieste.
- Vaše vypočutie musí byť spravidla naplánované do 55 dní od odoslania žiadosti o odvolanie.
- Ak sa nemôžete zúčastniť dátumu vypočutia, môžete požiadať o jeho odloženie na neskôr. Budete však musieť preukázať „dobrý dôvod“, ako je napríklad naplánovaný lekársky zákrok.
- 2Pripravte si dokumenty a dôkazy. Ak ste zhromaždili dôkazy o svojej mediácii, mnohé z týchto dôkazov môžete použiť aj na svoje odvolacie pojednávanie.
- Ak vám lekár alebo ktokoľvek iný poskytol výpoveď alebo slúžil ako svedok vašej mediácie, mali by ste zistiť, či môže na vašom pojednávaní vypovedať.
- Váš dôkaz môže zahŕňať lekárske záznamy, svedecké výpovede, dokumenty alebo predmety, ako sú zdravotnícke pomôcky. Cieľom dôkazu je ukázať sudcovi typ potrebného lekárskeho ošetrenia, jeho prínos pre vás a dôsledky pre vás, ak ho nedostanete.
- Svedectvo vášho lekára môže byť obzvlášť nápomocné pri vysvetľovaní postupu sudcovi a prečo je to pre vás z lekárskeho hľadiska nevyhnutné.
- Vytvorte si kópie všetkých dokumentov, ktoré plánujete predložiť, aby ste mali dostatok kópií pre seba, sudcu, agentúru a všetkých svedkov, ktorí by mohli svedčiť.
- 3Odošlite svoje dôkazy. Spravidla musíte svoje dôkazy predložiť agentúre Medicaid najmenej týždeň pred plánovaným vypočutím.
- Rôzne štáty môžu mať rôzne lehoty, ale vo všeobecnosti by ste mali očakávať, že budete agentúre a jej zákonnému zástupcovi predložiť svoje dôkazy najmenej týždeň pred plánovaným termínom vypočutia.
- 4Objavte sa na počutí. V deň a hodinu svojho vypočutia musíte byť prítomní, inak bude vaše odvolanie zamietnuté.
- Pojednávania sa spravidla konajú cez telefón, ale môžete požiadať o osobné vypočutie.
- Ak sa nedostavíte na svoje pojednávanie, nemôžete odvolanie znova otvoriť, pokiaľ nedokážete preukázať „dobrý dôvod“ zmeškania pojednávania. To sa dá ťažko dokázať a vyžaduje to oveľa vážnejší dôvod, ako jednoducho zabudnúť dátum alebo stratiť upozornenie. Rovnako ako pri odôvodňovaní neskorej žiadosti o odvolanie, musíte dokázať, že ste príliš chorí na to, aby ste sa mohli dostaviť, alebo vám v tom zabránila núdzová situácia.
- Postupy vypočutia sa v jednotlivých štátoch líšia. Vaše vypočutie môže byť telefonické, alebo budete musieť ísť do kancelárie agentúry alebo do budovy súdu.
- Napriek tomu, že pravidlá dokazovania a postupu pri odvolacích pojednávaniach Medicaid sú v porovnaní s úplnými súdnymi procesmi trochu uvoľnené, stále by ste mali dodržiavať podobné štandardy správania. Oslovte sudcu ako „svoju česť“ a neprerušujte sudcu ani agentov Medicaidu, kým hovoria.
Majte na pamäti, že ak nepožiadate o zrušenie pred týmto termínom, nemôžete sa odvolať, pokiaľ dostatočne neodôvodníte neskoré odvolanie. - 5Prezentujte svoj prípad. Vysvetlite sudcovi alebo správnemu úradníkovi dôvody, o ktorých si myslíte, že máte nárok na dávky, o ktoré ste požiadali.
- Možno bude pre vás užitočné, ak si pred vypočutím bodov, ktoré chcete sudcovi povedať, urobíte osnovu. Ak sa ocitnete mimo trate, môžete sa vrátiť k svojim poznámkam, aby ste nevynechali nič dôležité.
- Kľúčom k úspešnému vypočutiu o odvolaní Medicaid je poskytnúť dostatok informácií a dôkazov na preukázanie lekárskej potreby služieb alebo výhod, pre ktoré vám bolo zamietnuté pokrytie Medicaidom.
- 6Počúvajte druhú stranu. Ak je proti vášmu odvolaniu prítomný zástupca spoločnosti Medicaid, vysvetlí dôvody, pre ktoré bola vaša žiadosť zamietnutá.
- Robte si poznámky, ako hovorí zástupca agentúry a svedkovia. Máte právo klásť im otázky, keď skončia.
- Ak dôjde k problému, ktorý si myslíte, že môžete vyriešiť predložením ďalších dôkazov, môžete požiadať sudcu alebo úradníka pre vypočutie, aby odložil svoje rozhodnutie, kým nebudete mať príležitosť tieto dôkazy predložiť.
- 7Prijať rozhodnutie sudcu. Po vypočutí oboch strán sudca alebo správny úradník rozhodne, či máte nárok na dávky, a o rozsahu dávok, na ktoré máte nárok.
- Sudca môže svoje rozhodnutie uviesť na konci pojednávania, bez ohľadu na to však dostanete písomné oznámenie. Očakávajte, že dostanete písomné oznámenie o rozhodnutí sudcu do 20 dní odo dňa pojednávania.
- Ak sudca rozhodol proti vám, toto oznámenie vám povie, ako podať druhé odvolanie.
- Ak vyhráte svoje odvolanie, vaše pokrytie Medicaidom bude spätné od dátumu, kedy ste sa prvýkrát stali oprávnenými.
- V niektorých prípadoch vám môže byť nariadené absolvovanie ďalšej lekárskej prehliadky. Ak sa to stane, štát zaplatí náklady na skúšku, ale musíte urobiť skúšky alebo testy čo najskôr, inak bude vaše odvolanie zamietnuté.
Prečítajte si tiež: Ako odhaliť nesprávne praktiky voči lekárom?
Právne vylúčenie zodpovednosti Obsah tohto článku je zameraný na vaše všeobecné informácie a nemá slúžiť ako náhrada profesionálneho práva alebo finančného poradenstva. Nie je zámerom, aby sa na neho používatelia spoľahli pri prijímaní akýchkoľvek investičných rozhodnutí.
Súvisiace články
