Ako sa odvolať proti zamietnutiu poistnej udalosti?

Ak je to možné, vyriešte reklamáciu priamo s poisťovňou. Keď dostanete oznámenie, že vám bola zamietnutá reklamácia automobilu alebo že spoločnosť ponúka platbu, ktorá je neuspokojivá, mali by ste najskôr zavolať svojej poisťovacej spoločnosti. Spoločnosť má často určitú flexibilitu v tom, čo platí, a prvé písmeno je často ako prvá ponuka pri vyjednávaní. Ak vyjadríte svoju nespokojnosť rázne, najmä ak máte ďalšie informácie na podporu svojho tvrdenia, možno budete môcť spoločnosť presvedčiť, aby zvýšila svoje platby.

• Robte si dobré poznámky o svojej konverzácii. Získajte meno osoby, s ktorou hovoríte, a požiadajte o konverzačné číslo alebo číslo prípadu.
• Doplňte písomne. Aj keď sa nakoniec nič nevyrieši, diskusiu zdokumentuje list. Vo svojom liste môžete povedať napríklad: „Ďakujem, že ste so mnou dnes hovorili o mojej žiadosti zo 14. októbra 2016. Rozumiem, že moja žiadosť bola pôvodne zamietnutá, pretože ___. Ako som vám povedal, zhromaždím viac informácií a predložím to ti čoskoro. "

Zachovajte si podnikateľské správanie. Aj keď to pre vás môže znamenať veľa peňazí, pri rozhovore so spoločnosťou musíte zostať pokojní. Buďte profesionálni a riešte problém priamo. Sústreďte sa na samotný problém a nebuďte osobní ani argumentační.

• Ak zistíte, že ste nahnevaní alebo rozladení, možno budete musieť rozhovor zastaviť. Jednoducho povedzte: „Prepáčte, ale musím ísť. Ozvem sa vám inokedy, aby sme mohli pokračovať v tejto diskusii.“

Získajte nezávislého odhadcu. Priznanie alebo zamietnutie nároku bude veľmi často závisieť od názoru odhadcu na poškodenie vášho vozidla. Odhadca poisťovateľa môže mať motiváciu podhodnocovať prácu, ktorú je potrebné vykonať. Ak získate nezávislý názor od iného odhadcu, môžete túto správu odoslať svojej poisťovni a odvolať sa proti jej rozhodnutiu.

Účasť na alternatívnom riešení sporov (ADR). Všeobecná fráza alternatívne riešenie sporov zahŕňa mediáciu aj arbitráž. Toto sú dve možnosti, ktoré vám pomôžu vyriešiť váš spor bez obrátenia sa na súd pomocou služieb externého odborníka.

• Mediácia sa týka dvoch strán, vy a zástupcu vašej poisťovacej spoločnosti a nezávislej tretej strany, ktorá slúži ako sprostredkovateľ. Každý prediskutujete svoju pozíciu s mediátorom, ktorý je potom vyškolený, aby vám obom pomohol nájsť spoločnú pozíciu v strede. Mediátor nie je vo všeobecnosti o „správnom“ a „zlom“, ale skôr o hľadaní dohody.
• Arbitráž je akýmsi predbežným procesom. Obe strany si zvolia arbitra tretej strany, ktorý potom vypočuje prípad každej strany. V závislosti od hodnoty vášho nároku alebo zložitosti problému môže byť arbitráž veľmi neformálnou záležitosťou alebo môže mať všetky formality úplného súdneho konania. Na konci konania vydá rozhodca svoje rozhodnutie. Arbitráž môže byť buď záväzná, čo znamená, že obaja súhlasíte pred začatím procesu s tým, že sa budete riadiť rozhodnutím arbitra, alebo nezáväzná, čo vám umožní počuť rozhodnutie, ale neprijmete ho.

Pokračujte súdnou cestou. Ak poisťovňa stále odmietne uznať váš nárok a vy sa domnievate, že je nárok platný, môžete podať sťažnosť na súde. Primárnym základom nároku na poistné plnenie na súde je to, že spoločnosť zamietne váš nárok v „zlej viere“. To v zásade znamená, že máte zmluvu - svoju poistku - a spoločnosť ju odmieta dodržiavať bez dobrého dôvodu.

• Podanie veci na súd môže byť komplikovanejšie a nákladnejšie. Tento krok urobíte iba vtedy, ak je výška vášho nároku značná.
• Ak ste to ešte neurobili, mali by ste sa poradiť s právnym zástupcom. Ak chcete nájsť skúseného advokáta, ktorý vám pomôže s poistným prípadom, kontaktujte svoju miestnu advokátsku komoru. Spravidla vedú zoznamy zástupcov na odporúčanie usporiadané podľa oblasti praxe.
• Keď sa stretnete s potenciálnymi advokátmi, informujte sa o ich skúsenostiach s prípadmi poistenia automobilov. Opýtajte sa: „Koľko takýchto prípadov ste podali? Aká bola vaša história úspechu s takýmito prípadmi ako ja?“
• Prehľad súdnych sporov „v dobrej viere“ nájdete v článku Ako žalovať poisťovňu po autonehode.

Získajte pomoc z programu pomoci spotrebiteľom. Ak potrebujete pomoc s odvolaním sa proti zamietnutiu zdravotného poistenia, môžete požiadať o pomoc štátny program spotrebiteľskej pomoci (CAP). V čase písania tohto článku má tridsať štátov spolu s okresom Columbia, Severné Mariány a Panenské ostrovy v platnosti SPP. Ak chcete zistiť, aké zdroje vo vašom štáte existujú, a zistiť, ako kontaktovať SPP, navštívte webovú stránku Centers for Medicare and Medicaid Services na adrese https://cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/. Nájdete interaktívnu mapu s informáciami, ktoré potrebujete, a odkazmi na kontakty každého štátu.

• Centrá SPP existujú s cieľom poskytovať spotrebiteľom pomoc pri ich poistení. Kontaktovaním CAP vášho štátu môžete osloviť niekoho, kto vám môže pomôcť posúdiť vaše odmietnutie a porozumieť postupu pri odvolaní. Môžete tiež získať pomoc pri hľadaní poistného krytia alebo porozumení vlastnej spôsobilosti na krytie.

Požiadajte o pomoc regulačný orgán poistenia vášho štátu. Ako ďalší zdroj podpory sa môžete obrátiť na regulátora poistenia vášho štátu. Kontaktné informácie pre každý štát v USA nájdete na adrese http://naic.org/state_web_map.htm. Z tejto mapy si môžete vybrať svoj štát a budete presmerovaní na adresu a kontaktné informácie regulátora poistenia vášho štátu.

• Regulačné orgány v oblasti poisťovníctva existujú s cieľom pomôcť spotrebiteľom so sťažnosťami na poisťovateľov a pomôcť im porozumieť rozhodnutiam poisťovacích spoločností.

Na začiatku požiadajte o interné odvolanie. Od prijatia federálneho zákona o cenovo dostupnej starostlivosti musia poisťovne v každom štáte poskytovať jednotný odvolací postup. Prvou fázou tohto procesu je podanie interného odvolania na poisťovňu. Ak chcete podať vnútorné odvolanie, postupujte takto:

• Informujte svoju zdravotnú poisťovňu, že chcete podať interné odvolanie, a vyplňte všetky potrebné papiere. Prípadne môžete napísať priamo do svojej poisťovne svoje meno, číslo škodovej udalosti a identifikačné číslo zdravotného poistenia.
• Odošlite všetku dodatočnú dokumentáciu, ktorá podporuje vaše tvrdenie. Pomohlo by poskytnúť podporu od vášho lekára. Požiadajte svojho lekára, aby vám vysvetlil poskytované služby a skutočnosť, že boli „zdravotne nevyhnutné“.
• Odvolanie podajte do 180 dní od doručenia oznámenia o zamietnutí.

Skontrolujte rozhodnutie od svojej poisťovne. Ak bol nárok na službu, ktorú ste ešte nedostali, váš poisťovateľ musí na vašu žiadosť o internú kontrolu odpovedať do 30 dní. Ak je nárok na službu, ktorú ste už dostali, musíte dostať svoju odpoveď do 60 dní.

• Poisťovňa vám musí odpovedať písomne. Ak sa rozhodnete váš nárok znova zamietnuť, spoločnosť vám musí poskytnúť informácie o ďalšom postupe externého preskúmania.

Vyhľadajte externú kontrolu. Do 60 dní od prijatia zamietnutia vašej internej kontroly musíte požiadať o externú kontrolu. List, ktorý dostanete o zamietnutí nároku, bude obsahovať postupy, ako prejsť do tejto záverečnej fázy. Postupy sa líšia štát od štátu a medzi poisťovacími agentúrami. Pozorne si prečítajte upozornenie a presne dodržujte postupy.

• Niektoré poisťovacie spoločnosti môžu povoliť žiadosť o externé preskúmanie dlhšie ako 60 dní. List, ktorý dostanete s odmietnutím, by vám mal stanoviť konečný termín.
• Môžete podať svoju vlastnú žiadosť o externú kontrolu alebo môžete o ňu požiadať niekoho vo vašom mene. Môže to byť váš lekár alebo zástupca.
• Ak sa váš nárok týka starostlivosti súvisiacej s naliehavým zdravotným stavom, môžete požiadať o externé preskúmanie v jednom kroku súčasne so žiadosťou o interné vyšetrenie.

Zistite, čím sa môžete odvolať na externej úrovni kontroly. Máte obmedzený počet typov nárokov, ktoré môžu prechádzať z internej kontroly na externú kontrolu. Nasledujú typy nárokov, pre ktoré môžete požiadať o externú kontrolu:

• nároky, pri ktorých váš lekár nesúhlasí s poistným plánom vo veci lekárskeho posúdenia
• tvrdenia založené na experimentálnej alebo výskumnej liečbe
• rozhodnutia o zrušení vášho krytia, pretože poisťovateľ tvrdí, že ste pri žiadosti o krytie uviedli nepravdivé alebo neúplné informácie

Počkajte na svoje konečné rozhodnutie. Podľa zákona vám konečné rozhodnutie o externom preskúmaní musí byť doručené do 60 dní. Ak je konečným rozhodnutím opäť zamietnuť vašu žiadosť, poisťovateľ vám musí poskytnúť písomné vyhlásenie o svojich dôvodoch.