Ako bojovať proti bežnému odmietnutiu nároku na zdravotné poistenie?

Našťastie zákon o cenovo dostupnej starostlivosti poskytol spotrebiteľom v Európe rozsiahle práva na boj proti odmietnutiu zdravotného poistenia.

Odmietnutie krytia zdravotnou poisťovňou môže byť priťažujúce a dokonca desivé, najmä ak potrebujete súhlas poisťovateľa pred liečbou. Našťastie zákon o cenovo dostupnej starostlivosti poskytol spotrebiteľom v Európe rozsiahle práva na boj proti odmietnutiu zdravotného poistenia. Máte právo na interné odvolanie aj na externé preskúmanie. Začnite identifikáciou dôvodu, prečo bol váš nárok zamietnutý, a potom zozbierajte podporné dôkazy preukazujúce, že je váš nárok platný. Odvolací proces nie je spravidla komplikovaný, ale ak potrebujete pomoc, obráťte sa na svojho lekára alebo na komunitný program vo vašom štáte, ktorý môže odvolanie podať za vás.

Časť 1 zo 4: identifikácia dôvodu odmietnutia

1
Prečítajte si svoje vysvetlenie výhod (EOB). Po návšteve lekára vám poisťovňa zašle Vysvetlenie výhod. Tento formulár dostanete pre všetky svoje nároky bez ohľadu na to, či boli schválené alebo nie. Keď poisťovateľ zamietne poistnú udalosť, na vašom EOB by sa mal objaviť kód.
- Na zadnej strane formulára by mal byť kľúč, ktorý vám pomôže porozumieť kódu.
2
Identifikujte bežné dôvody zamietnutia. Môže vám byť zamietnuté z rôznych dôvodov. Existujú však niektoré bežné odmietnutia, ktoré pacienti často vidia. Nasledujúce sú veľmi časté dôvody, prečo váš poisťovateľ nepokryje postup:
- Váš postup nie je zahrnutý v pláne. Váš poisťovateľ môže napríklad tvrdiť, že služby zraku nie sú kryté. Môžete však dostať liečbu zdravotného stavu, ako je cukrovka, ktorý je zahrnutý.
- Maximálne ste využili svoje výhody. Niektoré služby môžete získať iba určitý počet krát za rok. Vaše poistenie môže tiež pokrývať iba určitú čiastku v dolároch.
- Liečba nie je „medicínsky potrebná“. Namiesto toho je to vyšetrovacie alebo experimentálne.
- Váš lekár urobil chybu pri kódovaní alebo prepisu. To znamená, že personál lekára neodoslal správne informácie. Tento typ chyby by mal byť ľahko opraviteľný.
- Nedostali ste odporúčanie ani predbežnú autorizáciu. Niektoré zdravotné poisťovne vyžadujú, aby ste pred návštevou špecialistu dostali odporúčanie. Ak to neurobíte, potom náklady nevyzdvihnú.
3
Uvedomte si ďalšie odmietnutia, proti ktorým sa môžete odvolať. Proti iným typom zamietnutia sa môžete odvolať, aj keď nie sú bežné. Môžete napríklad bojovať proti akémukoľvek odmietnutiu, napríklad na základe:
- Pripojili ste sa k plánu poistenia potom, čo sa začali vaše zdravotné problémy.
- Vyšli ste zo siete schválených poskytovateľov, aby ste sa podrobili ošetreniu.
- Už nie ste zaradení do plánu zdravia.
- Váš poisťovateľ zrušil vašu poistnú zmluvu, pretože ste pri registrácii uviedli neúplné alebo nepravdivé informácie.
4
V prípade otázok kontaktujte svojho poisťovateľa. Ak nerozumiete svojmu EOB alebo ak máte ďalšie otázky, mali by ste zavolať zákaznícky servis. Na vašom EOB by sa malo objaviť telefónne číslo.
- Veďte si denník hovorov a vždy si zapíšte deň a čas, kedy sa porozprávate so svojim poisťovateľom. Zapíšte si tiež meno osoby, s ktorou ste hovorili, a krátke zhrnutie rozhovoru.
5
Porozprávajte sa so svojím lekárom, aby ste opravili chyby pri prepisu. Ak váš lekár alebo zdravotnícke zariadenie urobilo chybu v kódovaní alebo inej transkripcii, zavolajte mu a požiadajte ho o opravu. Správne informácie by mali ihneď odoslať vášmu poisťovateľovi.
- Ak je to možné, zoberte si papiere a choďte osobne do ordinácie lekára. Zdvorilo vysvetlite: „Moja poisťovňa odmietla postup, ktorý som vykonal minulý mesiac. Myslím, že ste sa pri odoslaní mojej pohľadávky zmýlili.“ Potom ukážte zamestnancom kancelárie svoje papiere.
6
Poraďte sa s programom pomoci spotrebiteľom. Mnoho štátov ponúka programy pomoci spotrebiteľom, ktoré vám môžu pomôcť s odvolaním. Ak vo vašom štáte existuje program, mali by ste mu zavolať. Majú skúsenosti s pomáhaním ľuďom v boji proti zamietnutiu poistnej udalosti a môžu pre vás podať odvolanie.
- Na https://cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants/ skontrolujte, či váš štát má SPP. Kliknutím na svoj štát nájdete najbližšiu kanceláriu.
- Aj keď váš štát nemá SPP, môžu mať k dispozícii agentúry, ktoré vám pomôžu. Môžete ich tiež nájsť na vyššie uvedenej webovej stránke. Napríklad Maine ponúka spotrebiteľskú pomoc, ktorú spravuje Maine Hospice Council.

Majú skúsenosti s pomáhaním ľuďom v boji proti zamietnutiu poistnej udalosti a môžu pre vás podať odvolanie.

Časť 2 zo 4: zhromažďovanie podporných dôkazov

1
Argumentujte tým, že vaše pravidlá sa vzťahujú na liečbu. Vytiahnite kópiu svojich zásad a vynulujte jazyk, ktorý je predmetom sporu. Mali by ste byť schopní ukázať na jazyk, ktorý zahŕňa lekársky zákrok, ktorý ste dostali.
- Ak nemáte kópiu poistnej zmluvy, obráťte sa na svojho poisťovateľa.
- Pozrite sa aj online. Niektorí poisťovatelia zverejňujú svoje poistné zmluvy na svojich webových stránkach.
2
Ukážte, že vaša liečba bola z lekárskeho hľadiska potrebná. Porozprávajte sa so svojím lekárom a požiadajte ho, aby napísal podrobný list s vysvetlením, prečo je liečba z lekárskeho hľadiska potrebná. Ak váš lekár nikdy nenapísal tento druh listu, nasmerujte ho na vzorové listy poskytnuté advokátom pacienta, ktoré sú k dispozícii tu: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
- Tiež zozbierajte výsledky všetkých testov alebo postupov, ktoré súvisia s postupom, ktorý bol odmietnutý.
- Prevezmite kontrolu nad situáciou a urobte si vlastný prieskum. Môžete napríklad skúmať vedecké dôkazy na webovej stránke pubmed.gov, ktorá je sponzorovaná Národnou knižnicou medicíny. Poznamenajte si mená vedcov, ktorí pracujú na týchto štúdiách. Môžete ich kontaktovať a požiadať ich, aby skontrolovali vaše zdravotné záznamy.
3
Dokážte, že vaša experimentálna liečba bola lekársky potrebná. Poisťovateľ musí pokryť experimentálne ošetrenia v niekoľkých situáciách. Mali by ste si overiť, či sa nejaké uplatňujú, a nechať lekára napísať list s vysvetlením okolností. Experimentálna liečba môže byť zahrnutá napríklad vtedy, ak dokážete, že je nasledujúca:
- Lekársky potrebný a štandardná liečba podľa lekárskej komunity. Váš lekár to môže potvrdiť.
- Jediné ošetrenie, ktoré bude fungovať. Zhromaždite lekárske záznamy, ktoré ukazujú všetky ošetrenia, ktoré ste vyskúšali, a ich výsledky.
- Lacnejšie ako štandardná liečba.
- Váš plán pokryl v minulosti postup u pacientov s rovnakým ochorením. Váš lekár môže zistiť, či je to pravda.
4
Vysvetlite, prečo ste dostali ošetrenie mimo siete. Budete chcieť zdôrazniť, že vaša sieť nemala poskytovateľa v danej špecializácii, alebo ste museli neprimerane dlho čakať, kým vás poskytovateľ v sieti uvidí.
- Zapíšte si mená poskytovateľov v sieti, s ktorými ste hovorili. Všimnite si dátumy a časy a keď povedali, že vás môžu vidieť.
- Požiadajte poskytovateľa, ktorý vás liečil, o napísanie listu s vysvetlením, že vo vašej geografickej oblasti neexistujú žiadni špecialisti v sieti, ktorí by s vami mohli zaobchádzať.
- Písomne tiež vysvetlite závažnosť svojho stavu. Je nerozumné očakávať, že v núdzovej situácii budete čakať na ošetrenie.
5
Odôvodnite, prečo ste nedostali predbežnú autorizáciu. Obvykle ste pravdepodobne nečakali na odporúčanie alebo predbežnú autorizáciu, pretože ste trpeli núdzovou situáciou. Rovnako ako pri liečbe mimo siete, mali by ste zdokumentovať závažnosť svojho stavu. Ukážte tiež, že vo vašej geografickej oblasti neexistoval žiadny poskytovateľ v sieti.
- Môžete napríklad utrpieť núdzovú situáciu na dovolenke. Ak je to tak, napíšte podrobnosti: kde, čo, kedy.
- Získajte kópiu svojich zdravotných záznamov, ktoré ukazujú, že ste skutočne trpeli núdzovou situáciou.
6
V prípade potreby sa poraďte s advokátom. Ak vaše odvolanie nemá hodnotu vyššiu ako 750€ a máte pevné znalosti o odvolacom procese, možno nebudete potrebovať pomoc právnika. Môžete sa však chcieť stretnúť s právnikom, ak tento postup stojí značné množstvo peňazí alebo ak neviete, aké dôkazy vám pomôžu pri odvolaní.
- Uistite sa, že nájdete advokáta, ktorý sa špecializuje na právo v zdravotníctve. Môžete sa obrátiť na najbližšiu advokátsku komoru a požiadať o odporúčanie špecialistu.
- Vždy prediskutujte poplatky a pred podpisom si prečítajte zmluvu o poplatkoch.
- Pamätajte si, že advokáta môžete využiť v ktorejkoľvek fáze procesu.

A potom zozbierajte podporné dôkazy preukazujúce — Začnite identifikáciou dôvodu, prečo bol váš nárok zamietnutý, a potom zozbierajte podporné dôkazy preukazujúce, že je váš nárok platný.

Časť 3 zo 4: podanie interného odvolania

1
Požiadajte svojho poisťovateľa o prehodnotenie. Pred podaním interného odvolania môžete vy alebo váš lekár zavolať a požiadať o opätovné zváženie. Ak vám lekár zavolá, môže požiadať, aby ste sa porozprávali s lekárskym recenzentom o preskúmaní „peer-to-peer“. Mali by ste mať usporiadanú všetku podpornú dokumentáciu.
- Ak sa cítite nervózni, môžete požiadať svojho lekára alebo lekársku pomoc, aby vám zavolala.
2
Odošlite interný formulár žiadosti o odvolanie. Váš poisťovateľ by mal mať formulár, ktorý môžete vyplniť a požiadať o interné odvolanie. Ak vám nedajú formulár, mali by ste napísať odvolanie a uviesť svoje meno, číslo nároku a identifikačné číslo zdravotného poistenia. Vnútorné odvolanie musíte podať do 180 dní od doručenia oznámenia o vašom zamietnutí.
- Vzorové listy sú k dispozícii od Patient Advocate tu: http://patientadvocate.org/requests/publications/Guide-Appeals-Process.pdf.
- Kópiu formulára si uschovajte a originál odošlite poisťovateľovi.
- Pošlite tiež kópie všetkých podporných dôkazov a originály si uschovajte pre svoju potrebu.
3
V prípade potreby podajte urýchlené odvolanie. V naliehavých zdravotných situáciách môžete podať vonkajšie odvolanie súčasne s vnútorným odvolaním. Môžete podať urýchlené odvolanie, ak by čakanie na výsledky štandardného odvolania ohrozilo váš život alebo vašu schopnosť obnoviť telesné funkcie.
- Porozprávajte sa so svojím lekárom, ak máte otázky týkajúce sa toho, či máte nárok na urýchlené odvolanie.
- Nemôžete podať urýchlené odvolanie, ak ste sa už liečili a iba spochybňujete zamietnutie.
4
Dostanete rozhodnutie od svojej poisťovne. Federálne zákony vyžadujú, aby váš poisťovateľ bezodkladne dokončil internú kontrolu. Od poisťovne by ste mali dostať písomné rozhodnutie. Máte právo predovšetkým na rozhodnutie na základe nasledujúceho harmonogramu:
- Ak ste ešte nedostali lekársky zákrok alebo službu, mali by ste svoje rozhodnutie dostať do 30 dní.
- Ak ste už dostali lekársky zákrok alebo službu, mali by ste dostať rozhodnutie do 60 dní.
- Ak ste podali urýchlené odvolanie, konečné rozhodnutie musíte dostať najneskôr do štyroch pracovných dní od prijatia vašej žiadosti poisťovateľom. Rozhodnutie sa musí urobiť tak rýchlo, ako to vyžaduje váš zdravotný stav. Do dvoch dní dostanete ústne rozhodnutie s písomným oznámením.

Identifikačné číslo zdravotného poistenia — Ak vám nedajú formulár, mali by ste napísať svoje odvolanie a uviesť svoje meno, číslo reklamácie a identifikačné číslo zdravotného poistenia.

Časť 4 zo 4: Hľadanie externej kontroly

1
Prečítajte si svoj zamietavý list. Každý poisťovateľ, ktorý odmietne interné odvolanie, vám musí poskytnúť podrobnosti o tom, ako požiadať o externé preskúmanie. Externé odvolanie bude vykonávať neutrálna tretia strana, ktorá nepracuje pre vašu zdravotnú poisťovňu. Prečítajte si list, aby ste porozumeli postupu. Ak ste stratili list, zavolajte poisťovni a požiadajte o ďalšiu kópiu.
- V zamietavom liste by ste mali uviesť aj lehotu na podanie žiadosti o externé preskúmanie. Spravidla budete mať 60 dní, ale váš poisťovateľ vám môže poskytnúť viac času.
- Je možné, že váš zdravotný plán bude vyžadovať viac ako jednu internú kontrolu, než vás nechajú požiadať o externú kontrolu. Váš zamietavý list by mal vysvetliť, či sa vás to týka.
2
Požiadajte o externú kontrolu. Tento proces sa bude líšiť v závislosti od štátu, v ktorom žijete. Niektoré štáty majú externý proces hodnotenia, ktorý presahuje rámec toho, čo vyžaduje federálna vláda. V iných štátoch dohliada na externé kontroly ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb (HHS) federálnej vlády.
- O externú kontrolu môžete požiadať prostredníctvom HHS na čísle 1-888-866-6205 alebo e-mailom na ferp@maximus.com.
- Môžete tiež požiadať lekára alebo iného zástupcu, aby za vás vykonal kontrolu. Mali by ste ich vymenovať za svojho zástupcu vyplnením príslušného formulára.
3
V prípade potreby zaplatte poplatok. Ak váš štát používa proces externej kontroly HHS, nebudete musieť platiť nič. Ak to však váš štát neurobí, môže vám byť za nezávislú kontrolnú organizáciu, ktorá posúdi vaše odvolanie, účtovaný poplatok.
- Poplatok nemôže byť vyšší ako 19€ za každú externú recenziu.
4
Prijať rozhodnutie. Konečné rozhodnutie o externej kontrole dostanete čo najskôr. V každom prípade dostanete rozhodnutie najneskôr do 60 dní od prijatia vašej žiadosti.
- Ak vám bolo zamietnuté, poraďte sa s právnym zástupcom. Jedinou vašou ďalšou možnosťou je podať žalobu na súde.

Tipy

Ak sa váš plán zdravotného poistenia začal pred 23. marcom 2010, potom môže byť oslobodený od práv na odvolanie popísaných v tomto článku.

Prečítajte si tiež: Ako uzavrieť poistenie auta na ojazdené auto?