Ako napadnúť odmietnutie pokrytia HMO?
Váš zástupca pravdepodobne požiada o vaše úplné lekárske záznamy a informácie o vašom pokrytí HMO.
Vyrovnanie sa so zdravotným poistením môže byť problém, najmä keď vám odmietnu poskytnúť potrebné ošetrenie. Všetky HMO sú zo zákona povinné mať proces kontroly zamietnutia a poskytnúť vám informácie o tom, ako tento proces začať. Ak týmto procesom nezískate pokrytie, môžete sa tiež sťažovať regulačnému orgánu svojho štátu. V niektorých prípadoch môžete mať tiež možnosť žalovať svoju HMO na štátnom alebo federálnom súde.
Metóda 1 z 3: vyčerpanie vnútorného odvolacieho postupu
- 1Písomne požiadajte o odmietnutie pokrytia. HMO často používajú oneskorenie ako predvolené odmietnutie. Ak sa vzdáte sledovania pokrytia, oneskorenie spoločnosti môže mať v konečnom dôsledku za následok odmietnutie. Buďte priamo so svojim HMO a trvajte na tom, aby urobili konečné rozhodnutie a dali toto rozhodnutie písomne.
- Ak od svojho HMO neustále meškáte, odošlite písomnú žiadosť o konečné rozhodnutie o pokrytí. Vytvorte si papierový chodník včas. Pomôže vám, ak budete nakoniec musieť žalovať svojho HMO o krytie.
- Kedykoľvek zavoláte na číslo zákazníckej služby vášho HMO, vytvorte si denník hovoru tak, že si napíšete dátum a čas hovoru spolu s menom osoby, s ktorou ste hovorili. Potom napíšte základné zhrnutie toho, o čom sa diskutovalo. Pred ukončením hovoru si prečítajte svoje poznámky osobe, ktorá im potvrdila, že sú správne. HMO zvyčajne zaznamenávajú hovory zákazníckych služieb.
- 2Prečítajte si pozorne pravidlá pre sťažnosti svojho majiteľa. Váš HMO vám musí poskytnúť zásady pre sťažnosti, ktoré opisujú proces internej kontroly. Tento interný proces kontroly je spravidla potrebné dodržať, než budete môcť vyhľadať pomoc zvonku. Ak zmeškáte termín, váš HMO to môže použiť ako ospravedlnenie na odmietnutie pokrytia.
- Výhody postupu internej kontroly môžete využiť až potom, čo dostanete od HMO oficiálne, písomné odmietnutie pokrytia. To je dôvod, prečo HMO často používajú skôr meškania ako odmietnutia. Oficiálne zamietnutie začína proces kontroly. Oneskorené rozhodnutia, na druhej strane, zvyčajne nie je možné preskúmať.
- 3Zoznámte sa s regulačnými termínmi pre rozhodnutia o pokrytí. Váš štát môže vyžadovať, aby HMO poskytli konečné rozhodnutie o pokrytí do určitého časového obdobia od podania žiadosti o pokrytie. Agentúra vo vašom štáte, ktorá reguluje HMO, bude mať viac informácií o akýchkoľvek termínoch, ktoré sa vo vašej situácii uplatňujú.
- Akreditačné organizácie, ako napríklad Národný výbor pre zabezpečenie kvality (https://ncqa.org/),€ópska akreditácia komisie HealthCare/URAC (https://urac.org/) alebo Spoločná komisia pre akreditáciu zdravotníckych organizácií (https://jointcommission.org/), môže mať prísnejšie požiadavky ako zákony vášho štátu. Vyhľadajte v týchto organizáciách, či je vašim členom HMO.
- Ak máte problémy s meškaním a nájdete požadovaný termín, kontaktujte svojho HMO a dajte mu vedieť, že rozumiete svojim právam a že máte právo na písomné rozhodnutie o krytí pred uplynutím tejto lehoty.
- 4Odošlite písomné odvolanie voči rozhodnutiu svojmu HMO. Ak váš HMO urobí oficiálne rozhodnutie o odmietnutí pokrytia konkrétneho ošetrenia, musí vám o tomto rozhodnutí zaslať písomné oznámenie. Vo vašom oznámení budú uvedené dôvody zamietnutia a možnosti, ktoré môžete urobiť, ak sa chcete voči tomuto rozhodnutiu odvolať. Odvolanie je spravidla potrebné podať písomne.
- Vaše odmietnutie bude spravidla zahŕňať formulár, ktorý môžete vyplniť a odvolať sa proti rozhodnutiu. Dozviete sa, kde môžete formulár odoslať. Pred odoslaním do HMO si vytvorte kópiu pre svoje záznamy.
- Ak pošlete písomný formulár svojmu HMO, použite certifikovanú poštu s požadovaným potvrdením o návrate, aby ste mali dôkaz o dátume prijatia vášho odvolania.
Tip: Ak ste príliš chorí na to, aby ste tento proces zvládli sami, môžete určiť priateľa alebo člena rodiny, aby konali vo vašom mene. Vypracujte písomný súhlas, v ktorom uvediete uvedenú osobu ako svojho oprávneného zástupcu, a spolu s písomným odvolaním ju pošlite svojmu HMO.
Ak sa vzdáte sledovania pokrytia, oneskorenie spoločnosti môže mať v konečnom dôsledku za následok odmietnutie. - 5Počkajte na odpoveď od HMO. Hneď po prijatí vášho odvolania bude mať váš HMO obmedzenú dobu na preskúmanie rozhodnutia o krytí. Čas, ktorý HMO má, sa medzi štátmi líši, ale spravidla je asi 30 dní. Po ukončení procesu kontroly dostanete písomne rozhodnutie poštou.
- Váš HMO môže zavolať, ak sú na doplnenie kontroly vášho odmietnutia potrebné ďalšie informácie. Môžete byť napríklad požiadaní o návštevu druhého lekára o druhý alebo dokonca tretí názor na liečbu. Váš HMO uhradí poplatky za akéhokoľvek lekára, ktorého musíte navštíviť.
- 6Zistite, či máte nárok na nezávislé lekárske vyšetrenie. V niektorých štátoch môžete požiadať o nezávislé lekárske vyšetrenie potom, ako váš HMO potvrdí odmietnutie pokrytia. Nezávislé lekárske vyšetrenie je zvyčajne povolené, ak trpíte vážne oslabujúcou alebo život ohrozujúcou chorobou a váš HMO zistil, že odporúčaná liečba je experimentálna alebo vyšetrovacia.
- HMO zvyčajne neposkytujú pokrytie experimentálnej alebo vyšetrovacej liečby. Ak však dokážete, že odporúčaná liečba je jediná vec, ktorá je k dispozícii pre vás a ktorá by mohla zmierniť vaše príznaky, môže sa stať, že liečbu dostanete čiastočnú alebo dokonca úplnú.
- Na základe nezávislého lekárskeho vyšetrenia lekár alebo iný špecialista skontroluje váš stav a dostupné liečebné postupy a potom odporučí liečbu.
Metóda 2 z 3: sťažnosť štátnym regulátorom
- 1Identifikujte príslušnú štátnu agentúru. Ak váš HMO naďalej popiera pokrytie po procese internej kontroly, môžete sa odvolať na agentúru vo vašom štáte, ktorá reguluje HMO. Aj keď vaša štátna agentúra nemá právomoc prijímať rozhodnutia o pokrytí pre jednotlivé prípady, HMO nemajú radi veľa sťažností v zázname, takže môžu byť ochotnejší s vami spolupracovať po podaní sťažnosti.
- Schéma s kontaktnými informáciami a webovou stránkou pre každú štátnu regulačnú agentúru je k dispozícii na https://uphelp.org/sites/default/pdfs/agencies_chart.pdf. Jednoducho posuňte zobrazenie nadol, kým nenájdete názov svojho štátu.
Tip: Ak dostávate Medicare alebo Medicaid prostredníctvom HMO, môžete sa tiež sťažovať na Federálnom finančnom úrade pre zdravotnú starostlivosť.
- 2Prečítajte si predpisy svojho štátu týkajúce sa sťažností na HMO. Na webovej stránke vašej štátnej agentúry nájdete informácie o tom, čo musíte urobiť, aby ste mohli podať sťažnosť na HMO. Pred začatím procesu reklamácie si pozorne prečítajte tieto informácie a uistite sa, že ste splnili všetky podmienky.
- V niektorých štátoch možno budete musieť preukázať, že ste vyčerpali prostriedky nápravy, ktoré ponúka váš HMO na interné preskúmanie, alebo že ste sa zapojili do procesu vnútornej kontroly najmenej 30 dní bez vyriešenia.
- 3Zhromaždite dokumentáciu súvisiacu so sporom o krytie. Zhrňte všetky správy od svojho lekára, ako aj všetku svoju komunikáciu s HMO. Štátna agentúra ich bude potrebovať, aby lepšie porozumela vášmu sporu s HMO. Vytvorte kópie, ktoré chcete odoslať štátnej agentúre - neposielajte originály.
- Ak ste si robili denníky telefónov s podrobnosťami o telefonickej komunikácii s vaším HMO, urobte si aj kópie. Budete si tiež chcieť zapísať telefónne čísla, na ktoré ste volali, aby tieto informácie mala štátna agentúra.
- 4Ak potrebujete súrnu pomoc, zavolajte na horúcu linku štátnej agentúry. Väčšina štátnych agentúr má bezplatné číslo, na ktoré môžete zavolať, ak sú vaše zdravotné potreby bezprostrednejšie. Ak ste ako splnomocneného zástupcu vymenovali priateľa alebo člena rodiny, môžu volať aj vo vašom mene na horúcu linku.
- Ak môžete získať pomoc prostredníctvom horúcej linky, spravidla nemusíte najskôr podať formálnu písomnú sťažnosť.
V niektorých štátoch môžete požiadať o nezávislé lekárske vyšetrenie potom, ako váš HMO potvrdí odmietnutie pokrytia. - 5Vyplňte reklamačný formulár. Regulačná agentúra vášho štátu bude mať formulár sťažnosti, ktorý môžete použiť na nahlásenie odmietnutia pokrytia zo strany HMO a vysvetlenie, prečo sa domnievate, že rozhodnutie bolo prijaté omylom. Spravidla môžete tiež pripojiť kópie akýchkoľvek dokumentov alebo iných informácií, ktoré podporujú vašu stránku príbehu.
- Odpovedajte na všetko vo formulári čo najkompletnejšie a najúprimnejšie. Ak je vo formulári niečo, čo neviete, napíšte, že neviete alebo nemáte tieto informácie k dispozícii. Agentúra vám môže pomôcť zistiť to.
- Vo väčšine štátov môžete tiež podať formálnu sťažnosť jednoduchým napísaním listu regulačnej agentúre s popisom vašej situácie. Ak nemôžete nájsť formulár, je to pravdepodobne najlepšia vec, ktorú môžete urobiť. Niekto z agentúry sa vám ozve a oznámi vám, ak na primerané vybavenie vašej sťažnosti potrebuje ešte niečo ďalšie.
Tip: Niektoré štátne agentúry majú aj online formuláre sťažností, ktoré môžete vyplniť a ihneď odoslať, aby ste mohli rýchlejšie reagovať.
- 6Odošlite svoju sťažnosť štátnej agentúre. Pred odoslaním sťažnosti si urobte fotokópiu vyplneného formulára. Ak používate reklamačný formulár, zvyčajne má adresu, na ktorú by ste ho mali po vyplnení odoslať. Ak ste napísali list, pošlite ho na adresu uvedenú na webovej stránke štátnej agentúry.
- Ak odosielate svoju sťažnosť, používajte certifikovanú poštu s požadovaným potvrdením o návrate, aby ste vedeli, kedy agentúra vašu sťažnosť dostane.
- 7Vyrovnajte sa so svojou sťažnosťou. Niekto zo štátnej agentúry pravdepodobne zavolá alebo napíše, ak potrebuje na vyriešenie vašej sťažnosti ďalšie informácie. Je však dobré byť proaktívny. Počkajte asi týždeň, kým agentúra dostane vašu sťažnosť, potom zavolajte a overte si stav.
- Ak od vás agentúra potrebuje viac informácií, pokúste sa im ich poskytnúť čo najskôr, aby ste predišli ďalšiemu zdržaniu pri vybavovaní vašej sťažnosti.
- Agentúra môže požiadať, aby ste navštívili iného lekára a požiadali ho o názor na nevyhnutnosť odmietnutej liečby. Táto kontrola pre vás bude zvyčajne bezplatná. Agentúra môže požadovať, aby to zaplatil váš HMO.
Metóda 3 z 3: obrátenie sa na súd
- 1Najmite si právnika, ktorý sa špecializuje na právo zdravotného poistenia. Zákon o zdravotnom poistení je komplexný a neustále sa mení. Právnik, ktorý sa špecializuje na zdravotné poisťovne zákonom bude aktuálna a najlepšie schopní pomôcť.
- Ak máte obavy z nákladov, je možné, že prostredníctvom svojej miestnej kancelárie právnej pomoci nájdete bezplatného alebo nízkonákladového zástupcu. Mnoho právnikov zdravotného poistenia pracuje aj na škále kĺzavých poplatkov.
- Ak hľadáte peňažnú náhradu škody od svojho HMO, môžete tiež nájsť zástupcu, ktorý je ochotný pracovať za poplatok za nepredvídané udalosti. To znamená, že im nebudete musieť nič platiť vopred. Ak vyhráte alebo vyriešite prípad, dostanú percento z tejto sumy.
Tip: Väčšina právnikov zdravotného poistenia poskytuje bezplatnú úvodnú konzultáciu. Ak je to možné, naplánujte si úvodné konzultácie s 3 alebo 4 právnikmi, aby ste si mohli vybrať toho, kto si myslí, že najlepšie zvládne váš prípad.
- 2Prediskutujte podrobnosti svojho prípadu so svojim právnym zástupcom. Váš právny zástupca bude mať pravdepodobne veľa otázok o vašom zdravotnom stave, o ošetreniach, ktoré ste absolvovali, a o liečbe, ktorú váš HMO odmietol. Váš zástupca pravdepodobne požiada o vaše úplné lekárske záznamy a informácie o vašom pokrytí HMO.
- Informácie, ktoré máte, môžete poskytnúť svojmu zástupcovi, ale nebojte sa, ak nemáte všetko. Tieto dokumenty môžu požadovať priamo od vašich poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a od vášho HMO.
- Váš zástupca môže tiež požiadať, aby ste šli k inému lekárovi na ďalšie nezávislé vyšetrenie. Za túto skúšku nebudete musieť platiť z vlastného vrecka. Váš zástupca to zaplatí a pripočíta náklady k peniazom, ktoré od svojho HMO požadujete.
- 3Podajte žalobu na príslušný súd. V závislosti od vašich okolností môže váš prípad spadať pod štátne alebo federálne zákony. Váš zástupca bude vedieť, ktorý súd má príslušnú jurisdikciu vo vašom prípade, a podá sťažnosť na začatie súdneho konania.
- Akonáhle váš zástupca podá sťažnosť, váš HMO odpovie ako odpoveď. Váš zástupca s vami prejde odpoveď. HMO spravidla odmietne všetky obvinenia uvedené vo vašej sťažnosti.
Váš štát môže vyžadovať, aby HMO poskytli konečné rozhodnutie o pokrytí do určitého časového obdobia od podania žiadosti o pokrytie. - 4Ak je to možné, vyjednajte urovnanie sporu. Vášmu HMO bude pravdepodobne jedno, aby sa zapojil do verejného súdneho sporu. Akonáhle sa dozviete, že ste zažalovali za odmietnutie pokrytia, môžu sa prihlásiť aj ostatní. Z tohto dôvodu sa HMO pravdepodobne obráti na vášho zástupcu ohľadom vyriešenia prípadu.
- Váš právny zástupca je zo zákona povinný prediskutovať s vami akúkoľvek ponuku na vyrovnanie. Váš právny zástupca vám môže poradiť, či by ste mali prijať ponuku na vyrovnanie, ale nemôže za vás rozhodnúť. Vy sami máte posledné slovo v tom, či prípad vyriešite alebo nie.
- 5V spolupráci s právnym zástupcom pripravte svoj prípad na súd. Pokiaľ sa vám nepodarí vyriešiť váš prípad, váš právny zástupca sa bude naďalej pripravovať na súdny proces. Rovnako ako v prípade rozbehne, môže byť povolaný právnikmi HMO to pre ukladanie. Jedná sa o druh rozhovoru, v ktorom ste pod prísahou, keď odpovedáte na otázky. Tiež sa od vás môže očakávať, že navštívite iného lekára na vyšetrenie.
- Váš zástupca môže tiež vidieť rôznych špecialistov, ktorí poskytnú svoj odborný názor na to, či bolo ošetrenie, ktoré váš HMO odmietol, nevyhnutné.
- Pred podpísaním zmluvy s HMO si pozorne prečítajte. Ak existuje rozhodcovská doložka, pred podpisom zmluvy ju prečiarknite a začiarknite. Urobte všetko pre to, aby ste sa nevzdali svojho práva obrátiť sa na HMO na súd.
Prečítajte si tiež: Ako pridať svoju kartu progresívneho poistenia do peňaženky Apple na iPhone?
Prečítajte si tiež:
Právne vylúčenie zodpovednosti Obsah tohto článku je zameraný na vaše všeobecné informácie a nemá slúžiť ako náhrada profesionálneho práva alebo finančného poradenstva. Nie je zámerom, aby sa na neho používatelia spoľahli pri prijímaní akýchkoľvek investičných rozhodnutí.
