Ako vyriešiť reklamačný spor s poskytovateľom zdravotného poistenia?
Hneď ako je poistná udalosť uplatnená, váš poisťovateľ ju spracuje a rozhodne, koľko uhradí.
Keď idete do nemocnice na lekársku pomoc, vaše zdravotné poistenie môže pokryť niektoré alebo všetky náklady. Keď nemocnica účtuje poplatky za svoje služby, často podajú žiadosť vašej poisťovni. Vaša poisťovňa potom uhradí niektoré alebo všetky náklady a za zvyšok budete zodpovedať vy. Niekedy môžete so svojou poisťovňou nesúhlasiť v tom, koľko by mali pokryť alebo za koľko by ste mali niesť zodpovednosť. Ak máte nesúhlas, musíte najskôr vnútorne (tj. So samotnou poisťovňou) spochybniť odmietnutie poistenia vašim poisťovateľom. Ak nie ste spokojní s výsledkom internej sťažnosti, môžete toto rozhodnutie napadnúť externe u svojho štátu alebo federálnej vlády. Ak všetko ostatné zlyhá, môžete sa obrátiť na súd.
Časť 1 z 3: Interné spochybnenie rozhodnutia
- 1Podať reklamáciu. Keď dostanete službu (napr. Krvné testy, ročné fyzické vyšetrenie, chirurgický zákrok) od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (napr. Nemocnice, chirurgické centrá, lekárske laboratóriá), tento poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zvyčajne predloží žiadosť vášmu poisťovateľovi. Ak však za určitých okolností získate lekárske služby od poskytovateľa, ktorý nie je vo vašej poisťovacej sieti, budete musieť podať žiadosť pravdepodobne sami. Ak chcete uplatniť nárok sami, kontaktujte svojho poisťovateľa a vyžiadajte si formulár pre uplatnenie nároku. Vyplňte reklamačný formulár a pošlite ho späť svojmu poisťovateľovi.
- Hneď ako je poistná udalosť uplatnená, váš poisťovateľ ju spracuje a rozhodne, koľko uhradí. Tento výpočet sa vykoná na základe vášho zdravotného poistenia. Váš poisťovateľ priamo zaplatí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti sumu, na ktorú sa vzťahuje vaše poistenie.
- Ak váš poisťovateľ hradí všetky náklady, nebudete musieť robiť nič iné.
- 2Počkajte na oznámenie poisťovateľa. Ak musíte časť svojho účtu zaplatiť z vlastného vrecka, od poisťovne dostanete vysvetlenie výhod (EOB). Vysvetlí, čo bolo zahrnuté a čo nie, spolu s vysvetlením, prečo. Váš EOB bude tiež zobrazovať čiastku, ktorú vám bude účtovať poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vám potom pošle účet za túto sumu.
- Ak žiadate o predchádzajúce povolenie, váš poisťovateľ je povinný vám toto upozornenie zaslať do 15 dní; 30 dní za lekárske služby, ktoré ste už dostali; alebo 72 hodín v prípade núdzovej starostlivosti.
- Môžete nájsť ukážkové EOBs on-line. Pozrite sa na niektoré od svojho poisťovateľa, aby ste porozumeli informáciám o nich.
- 3Zistite, čo viedlo k odmietnutiu pokrytia. Keď sa pozriete na svoj EOB, nájdete všeobecné vysvetlenie, prečo niektoré služby neboli pokryté. Ak si myslíte, že niektoré služby, na ktoré sa nevzťahujú, by mali byť, môžete podať interné odvolanie u svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Niektoré príklady bežného odmietnutia môžu zahŕňať:
- Podľa vášho plánu nie je výhoda ponúkaná;
- Váš zdravotný problém začal skôr, ako ste dostali zdravotný plán;
- Starostlivosť ste dostali od poskytovateľa, ktorý nie je vo vašej sieti;
- Požadovaná služba nie je „medicínsky potrebná“;
- Už nie ste zaradení do plánu; alebo
- Vaša poisťovňa ruší vaše krytie.
- 4Vyplňte všetky požadované formuláre. Ak vám bolo zamietnuté krytie a domnievate sa, že váš poisťovateľ je nesprávny, musíte ich kontaktovať a začať interný odvolací proces. Odvolacie informácie nájdete spravidla na zadnej strane vášho EOB. Váš poisťovateľ bude mať najčastejšie online dostupné formuláre sporov. Vnútorné odvolanie musíte podať do 180 dní od prijatia vášho EOB.
- Mnoho poisťovateľov napríklad poskytne formulár, ktorý od vás bude žiadať osobné údaje aj informácie o poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Potom uvediete typ sporu, ktorý máte, a popis tohto sporu. K svojmu sporu budete spravidla môcť pripojiť aj dokumenty vrátane účtov, podrobností o pokrytí, potvrdení a dokonca aj poznámok od lekára.
Keď nemocnica účtuje poplatky za svoje služby, často podajú žiadosť vašej poisťovni. - 5Odošlite svoju sťažnosť. Keď vyplníte svoje reklamačné formuláre, budete ich zvyčajne musieť odoslať na adresu uvedenú vo vašom EOB. Ak nemôžete nájsť adresu, na ktorú chcete odoslať sťažnosť, kontaktujte svojho poisťovateľa a požiadajte o pomoc. Na samotnom formulári sťažnosti bude spravidla tiež požadovaná adresa.
- 6Počkajte na odpoveď. Keď podáte interné odvolanie, váš poisťovateľ je povinný odpovedať do 30 dní, ak ide o službu, ktorú ste ešte nedostali, alebo do 60 dní, ak ste službu už dostali. Váš poisťovateľ vám zašle písomné rozhodnutie. Ak váš poisťovateľ súhlasí s úhradou nákladov, ktoré ste sporili, nemusíte robiť nič iné.
- Ak však váš poisťovateľ potvrdí svoje predchádzajúce rozhodnutie odmietnuť vám krytie, vydá „konečné interné určenie nepriaznivého prospechu“. Ak dostanete toto rozhodnutie, je potrebné, aby ste uviedli informácie o odvolaní proti rozhodnutiu externe.
- 7Ponechajte si všetku prijatú korešpondenciu. Ak ste dostali konečné interné stanovenie nepriaznivého prospechu, uchovajte ho spolu s ďalšími informáciami, ktoré ste dostali počas interného odvolacieho procesu. Toto zahŕňa:
- Váš EOB;
- Vaša žiadosť o interné odvolanie;
- Akékoľvek dokumenty, ktoré ste odoslali poisťovateľovi;
- Poznámky z rozhovorov s lekármi, právnikmi alebo poisťovňou; a
- Akékoľvek ďalšie dokumenty, ktoré by podľa vás mohli byť relevantné.
Časť 2 z 3: Napadnutie rozhodnutia externe
- 1Skontrolujte svoje konečné určenie vnútorného priaznivého prospechu. Externe je možné skontrolovať iba určité odmietnutia pokrytia. Vo všeobecnosti môžete podať externé odvolanie pre:
- Akékoľvek odmietnutie zahŕňajúce lekárske úsudky, ktoré vy alebo váš poskytovateľ môžu nesúhlasiť s vašim poisťovateľom;
- Akékoľvek odmietnutie, ktoré zahŕňalo určenie, že postup bol experimentálny alebo vyšetrovací; alebo
- Zrušenie pokrytia na základe tvrdenia, že ste pri žiadosti sfalšovali informácie.
- 2Zistite, kto sa bude zaoberať vašim odvolaním. Externé odvolania sa vybavujú buď na štátnej alebo federálnej úrovni. Ak má váš štát proces externej kontroly, ktorý presahuje federálne požadované štandardy, budete postupovať podľa postupu vášho štátu. Ak však váš štát neponúka uspokojivý externý proces preskúmania, na vaše vonkajšie odvolanie dohliadne federálne ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb (HHS).
- Ak si nie ste istí, kto sa bude zaoberať vašou externou kontrolou, vyhľadajte informácie na svojom EOB alebo si pozrite zoznam štátov vedený HHS. Zoznam HHS nájdete na https://cms.gov/CCIIO/Resources/Files/external_appeals.html.
- 3Rozhodnite sa, kedy podať externú kontrolu. Písomnú žiadosť o externé preskúmanie musíte podať do 60 dní od prijatia konečného interného stanovenia nepriaznivého prospechu. V naliehavých situáciách však môžete podať externé odvolanie súčasne s vnútorným odvolaním.
Keď idete do nemocnice na lekársku pomoc, vaše zdravotné poistenie môže pokryť niektoré alebo všetky náklady. - 4Požiadajte o kontrolu. Ak používate federálny externý proces kontroly spravovaný HHS, odošlete formulár žiadosti o preskúmanie federálnemu dodávateľovi MAXIMUS. Ak používate štátom kontrolovaný proces externej kontroly, budete musieť navštíviť webovú stránku zdravotného alebo poisťovacieho oddelenia vášho štátu.
- Federálne Review Žiadosť bude pýtať na vaše osobné údaje; informácie vášho poisťovateľa; informácie o spore; a či je váš nárok naliehavý. Tiež vám bude dovolené predložiť podpornú dokumentáciu, ktorá bude obsahovať všetky dokumenty, ktoré ste si doteraz uschovali.
- Štátny formulár sťažnosti, napríklad v Kalifornii, bude vyžadovať vaše osobné údaje; informácie o vašom poisťovateľovi; informácie súvisiace so zdravím; špecifiká sporu; a žiadosť o úľavu. Kalifornia vám tiež umožní pripojiť k odvolaniu podporné dokumenty.
- 5Počkajte na odpoveď. Vaša externá kontrola bude spracovaná do 60 dní od jej prijatia. Ak dostanete a výhodné odhodlanie, nebudete musieť robiť nič iné. Ak je však váš nárok stále zamietnutý, možno budete musieť svoj prípad obrátiť na súd.
Časť 3 z 3: obrátiť sa na súd
- 1Najmite si advokáta. Keď si najmete advokáta, budete chcieť niekoho s odbornými znalosťami a skúsenosťami v oblasti poistného práva. Mali by ste predovšetkým hľadať niekoho, kto v minulosti vyskúšal prípady súvisiace so zdravotnou starostlivosťou. Ak hľadáte advokátov, navštívte webovú stránku svojej advokátskej komory a využite ich službu odporúčania právnikov. Napríklad v Kalifornii môžete zavolať niekomu, kto vám položí niekoľko otázok týkajúcich sa vášho prípadu, a potom vás odkáže na niekoľko kvalifikovaných právnikov vo vašom okolí.
- Pred prijatím akéhokoľvek právneho zástupcu si sadnite na úvodnú konzultáciu. Počas konzultácie by ste sa mali opýtať na ich úspešnosť, úroveň skúseností a znalosť tvrdení, ktoré je potrebné uviesť.
- Predtým, ako niekoho prijmete, sa okrem toho vždy poraďte o poplatkoch.
- 2Posúďte silu svojho prípadu. Ak bol váš nárok do tohto bodu zamietnutý, zostáva vám jediná možnosť - obrátiť sa na súd. V mnohých situáciách (nie vždy) sa však voči rozhodnutiu externého preskúmania nebudete môcť odvolať. To bude závisieť od plánu, ktorý máte, a od štátu, v ktorom žijete. Preto budete spravidla musieť žalovať svojho poisťovateľa o tvrdenie „zlej viery“. Zlá tvrdenie viera zahŕňa preukazuje vaša poisťovňa nezaplatí pohľadávku vzťahuje vášho poistenia; neuskutočnil spravodlivé vyšetrovanie predtým, ako zamietol váš nárok; alebo vám neposkytol dostatočné oznámenie o dôvodoch zamietnutia vášho nároku.
- Dokazovanie týchto vecí na súde bude náročné, ak ste už prišli o internú aj externú kontrolu.
- Vzhľadom na malú pravdepodobnosť úspechu a obrovské náklady a časovú náročnosť súdneho sporu by ste sa na súd mali obrátiť iba vtedy, ak vy a váš právny zástupca cítite, že váš prípad je neuveriteľne silný.
- 3Vytvorte návrh sťažnosti. Vaša sťažnosť popíše vaše zranenia alebo škody, vysvetľuje, ako obžalovaný škodu spôsobil, ukazuje, že príslušný je súd, a žiada súd o nápravu. V prípade poistnej zlej viery bude vaša sťažnosť zahŕňať:
- Informácie o tom, ako vám bola zamietnutá žiadosť o poistenie a ako preukážete, že bola vykonaná v dobrej viere.
- Informácie o žalovanom (vašom poisťovateľovi) a o tom, ako spôsobili škodu, čo je v tomto prípade preto, že sú vašim poisťovateľom a pretože zamietli nárok.
- Pozitívny nárok na príslušnosť, ktorý súdu oznámi, že môže prípad prijať. Ak podávate žalobu na štátnom súde, podajte žiadosť tam, kde máte poistné krytie. Ak podávate žalobu na federálnom súde, budete musieť preukázať, že sa súdite podľa niektorého federálneho zákona alebo že sa vy a poisťovňa nachádzate v rôznych štátoch.
- Nárok na úľavu, čo bude čiastka, ktorá pokryje náklady na zamietnutý nárok.
- 4Podajte žalobu a slúžte druhej strane. Hneď ako bude vaša sťažnosť dokončená, podáte ju súdnemu úradníkovi. Pokiaľ nie je odpustené, budete musieť zaplatiť registračný poplatok. Podacie poplatky sa zvyčajne odpustia, iba ak máte finančné ťažkosti, ktoré môžete preukázať. Potom musíte obžalovanému oznámiť prípad, ktorý je proti nim vedený. Za týmto účelom vám svoju sťažnosť, ako aj predvolanie doručí nezávislá tretia strana. Tretia strana môže obžalovanému slúžiť rôznymi spôsobmi, ale musí vám vrátiť dôkaz o doručení.
Ak máte nesúhlas, musíte najskôr vnútorne (tj. So samotnou poisťovňou) spochybniť odmietnutie poistenia vašim poisťovateľom. - 5Pripravte sa na svoj prípad. Pred súdnym procesom je obdobie, v ktorom si vy a obžalovaný vymeníte informácie o vašom prípade. Tieto informácie môžu zahŕňať totožnosť svedkov a kópie dôležitých dokumentov.
- V tejto súvislosti pravdepodobne zosadíte (tj. Pohovor) niekoho z poisťovne, ktorý sa rozhodol zamietnuť váš nárok. Okrem toho budete chcieť požiadať o akúkoľvek internú dokumentáciu, ktorá by vám mohla poskytnúť predstavu o tom, prečo bol nárok zamietnutý. Na oplátku budete musieť poskytnúť aj dokumenty a rozhovory.
- 6Vyrovnať sa pred súdom. Váš sudca vás môže povzbudiť, aby ste prípad vyriešili skôr, ako sa dostane pred súd. Na dosiahnutie dohody môžete použiť formálne postupy, ako napríklad mediáciu a arbitráž. Vy a druhá strana si navyše môžete vyskúšať menej formálne postupy a jednoducho si sadnúť za stôl a diskutovať o možných riešeniach.
- Ak nie je možné dosiahnuť vyrovnanie, budete musieť ísť pred súd.
- 7Zúčastnite sa skúšky. Na súde súd použije pravidlá dokazovania, aby určil, čo možno a čo nie je možné v súdnej sieni vypočuť. Vy a obžalovaný predložíte dôkazy a každá strana bude mať možnosť prediskutovať tieto dôkazy. Po vypočutí všetkých dôkazov sudca alebo porota určí, kto je zodpovedný.
- Ak vyhráte, bude vám poskytnutá určitá čiastka náhrady škody. Ak prehráte, budete sa musieť buď odvolať, alebo znížite svoje straty.
Prečítajte si tiež: Ako pridať svoju kartu progresívneho poistenia do peňaženky Apple na iPhone?
Prečítajte si tiež:
Právne vylúčenie zodpovednosti Obsah tohto článku je zameraný na vaše všeobecné informácie a nemá slúžiť ako náhrada profesionálneho práva alebo finančného poradenstva. Nie je zámerom, aby sa na neho používatelia spoľahli pri prijímaní akýchkoľvek investičných rozhodnutí.
