Ako podať námietku proti zamietnutiu poistnej udalosti?

Kontaktujte program pomoci spotrebiteľom. Ak kedykoľvek potrebujete pomoc s navigáciou v odvolacom procese, mali by ste sa obrátiť na Program pomoci spotrebiteľa vo vašom štáte. Trinásť štátov má SPP v prevádzke. Pomoc nájdete na interaktívnej mape na webovej stránke Centers for Medicare and Medicaid Services.

• Ak váš štát SZP nemá, môžete sa obrátiť na svojho štátneho regulátora poistenia. Ak chcete nájsť regulačnú komisiu vášho štátu, navštívte túto mapu Národnej asociácie komisárov pre poistenie.

Podajte interné odvolanie. Pokiaľ ide o zdravotné poistenie, zákon o cenovo dostupnej starostlivosti nariadil odvolanie. Tento proces má dve časti: najskôr podáte interné odvolanie u poisťovateľa. Podľa zákona o cenovo dostupnej starostlivosti, ak chcete podať interné odvolanie, musíte vykonať tri kroky:

• vyplňte všetky formuláre požadované zdravotnou poisťovňou alebo napíšte poisťovateľovi svoje meno, číslo poistnej udalosti a identifikačné číslo zdravotného poistenia
• odošlite dodatočné informácie, ktoré chcete zvážiť
• odošlite všetky informácie do 180 dní od prijatia oznámenia o zamietnutí

Počkajte na rozhodnutie. Interné odvolanie je potrebné vyplniť do 30 dní, ak sa týka odvolania voči službe, ktorú ste ešte nedostali, a do 60 dní, ak pre službu, ktorú ste už dostali. Váš poisťovateľ vám musí poslať písomné rozhodnutie.

Požiadajte o externú kontrolu. Druhým krokom odvolacieho postupu je požiadať o externé preskúmanie, ak interné preskúmanie vyústi do zamietnutia. List o zamietnutí vydaný po vašom vnútornom odvolaní by mal uvádzať, ako môžete požiadať o externé preskúmanie. O preskúmanie môžete požiadať sami alebo o to vo vašom mene požiadať zástupcu (napríklad lekára).

• O externé preskúmanie musíte požiadať do 60 dní od doručenia konečného rozhodnutia poisťovateľa. Váš poisťovateľ vám môže poskytnúť viac času-v liste by sa malo uviesť, koľko času máte.
• Ak máte naliehavú zdravotnú situáciu, môžete požiadať o externé vyšetrenie, aj keď ste ešte nedokončili interný odvolací proces. Ak by časový harmonogram podania interného odvolania ohrozil váš život, mali by ste požiadať o urýchlené externé preskúmanie.

Identifikujte typy zamietnutí, ktoré je možné externe skontrolovať. Externá kontrola treťou stranou je k dispozícii pre nasledujúce zamietnutia:

• akékoľvek odmietnutie, ktoré zahŕňa lekárske posúdenie, ak nesúhlasíte s poisťovateľom
• akékoľvek odmietnutie, ktoré zahŕňa určenie, že liečba je výskumná alebo experimentálna
• zrušenie pokrytia na základe tvrdenia, že ste uviedli nepravdivé alebo neúplné informácie

Zaplaťte za externú kontrolu. Každý štát má možnosť vytvoriť si vlastný proces externej kontroly, ktorý spĺňa (alebo niekedy prekračuje) štandardy ACA. Ak váš štát nevytvoril proces externého preskúmania, využijete proces, na ktorý dohliada ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb federálnej vlády (HHS). Federálna služba je bezplatná.

• Program stav vonkajšiu kontrolu nemôže účtovať viac ako 19€ za preskúmanie.

Prijať rozhodnutie. Rozhodnutie o externom preskúmaní bude vydané do 60 dní od prijatia žiadosti.

Zvážte podanie žaloby. Ak externé preskúmanie nie je priaznivé, mali by ste sa stretnúť s právnym zástupcom a prediskutovať podanie žaloby za „zlú vieru“. Zhromaždite všetku svoju dokumentáciu a dohodnite si konzultáciu. Medzi príklady „zlej viery“ poisťovateľa patria:

• neschopnosť reagovať včas
• odmietnutie nároku
• nevyšetrenie

Nájdite si právnika. Ak si chcete naplánovať konzultáciu, skúste nájsť skúseného advokáta, ktorý sa zaoberal poistnými spormi. Advokáta môžete spravidla nájsť prostredníctvom programu advokátskej komory vášho štátu, v ktorom by mala byť spustená služba odporúčaní.

• Ak máte málo peňazí, môžete skúsiť nájsť organizáciu právnej pomoci vo vašej oblasti. Organizácie poskytujúce právnu pomoc poskytujú lacné alebo bezplatné právne služby ľuďom s nízkymi príjmami. Ak chcete nájsť organizáciu, právnej pomoci vo vašej oblasti, použite Legal Services Corporation je lokátor.

Požiadajte poisťovateľa o opätovné zváženie. Ak bola vaša poistná udalosť zamietnutá, mali by ste sa porozprávať so svojím poisťovateľom o dôvode zamietnutia. Ak sa domnievate, že existujú ďalšie informácie, ktoré by im mohli pomôcť pri opätovnom posúdení vašej pohľadávky, poskytnite tieto informácie poisťovaciemu zariadeniu a znova podajte žiadosť.

Zachovať všetku komunikáciu. Na úspešné vyriešenie sporu z poistenia potrebujete dokumentáciu každej komunikácie s poisťovňou. Preto je ideálne, ak môžete komunikovať písomne alebo e -mailom.

• Telefonovanie je často pohodlnejšie, pretože každá strana môže klásť otázky a odpovedať na ne a potenciálne tak vyriešiť spor jednoduchšie. Ak chcete komunikovať prostredníctvom telefónu, mali by ste si z konverzácie urobiť podrobné poznámky. Zapíšte si deň, čas a meno osoby, s ktorou ste sa rozprávali. Potom zhrňte rozhovor.
• Pri dôležitých telefonických hovoroch môžete nadviazať na list, v ktorom bude zhrnutá vaša interpretácia konverzácie.

Zostaňte pokojní. Keď idete s poisťovňou tam a späť, je dôležité, aby ste boli vždy pokojní. Vždy buďte neemotívni a profesionálni.

• Ako proces odvolania pokračuje, svoju asertivitu môžete postupne zvyšovať. Zostaňte stále profesionálni, ale neakceptujte automaticky počiatočnú ponuku na upokojenie.

Najmite si nezávislého odhadcu. Ak nie ste spokojní s riešením vášho sporu poisťovňou, môžete uvažovať o zamestnaní nezávislého odhadcu. Táto možnosť je obzvlášť užitočná vtedy, ak je vaše auto poškodené, ale poisťovateľ nechce zaplatiť za úplnú opravu auta. Ak s vami odhadca súhlasí, že poisťovateľ podceňuje náklady, môžete správu poslať poisťovateľovi.

Zvážte alternatívne riešenie sporov (ADR). ADR obvykle zahŕňa mediáciu a arbitráž. Jedná sa o techniky riešenia, ktoré vás môžu zastaviť mimo súdneho konania a znížiť náklady na spor.

• Pri mediácii by ste sa s poisťovňou stretli s neutrálnym partnerom tretej strany a prediskutovali spor. Odporúčania mediátora sú nezáväzné, ale mediátor môže navrhnúť riešenia, ktoré sú prijateľné pre obe strany.
• Pri arbitráži obe strany predložia prípad arbitrovi tretej strany. Arbitráž sa líši od mediácie v jednom kľúčovom smere: strany sa dohodli, že sa budú riadiť rozhodnutím arbitra.
• ADR je zriedka bezplatná. Vždy by ste preto mali zvážiť náklady arbitrov, mediátorov a zástupcov voči hodnote vášho nároku. Ak je sporná čiastka významná, mali by ste o nej zvážiť.

Kontaktujte svojho štátneho regulátora poistenia. Ak váš poisťovateľ váš nárok znova zamietne, môžete sa obrátiť na svojho štátneho komisára pre poistenie, ktorý mal vytvoriť postup pre prijímanie, posudzovanie a prešetrovanie sťažností spotrebiteľov. Ak máte pocit, že váš nárok bol zamietnutý bez vážneho dôvodu, mali by ste ich kontaktovať.

• Komisia každého štátu je iná a nie všetky regulačné orgány budú skúmať všetky zamietnutia. Ak chcete zistiť postup svojho štátu, navštívte túto mapu od Národnej asociácie komisárov pre poistenie.